Рецидивирующие сухие хрипы (визинг) и рецидивирующий обструктивный ларингит у детей

1. Зачем два синдрома в одном разборе

«Опять свистит» в речи родителя — это маркер «ребёнок шумно дышит», не диагноз. Под ним на приёме сидят два совершенно разных синдрома, требующих разных решений за разное время:

• Визинг (wheezing, рецидивирующие сухие свистящие хрипы) — обструкция в нижних, внутригрудных дыхательных путях. Звук музыкальный, на выдохе, диффузный или полифоничный, у грудного ребёнка часто двухфазный. За ним стоит бронхиолит, бронхообструктивный синдром, дошкольная астма, у части детей — астма школьного возраста. У меньшинства — инородное тело, маляция, сосудистое кольцо, муковисцидоз.
• Рецидивирующий обструктивный ларингит (recurrent croup, рецидивирующий вирусный ларинготрахеит, в части случаев — спастический круп) — обструкция в верхних, экстраторакальных дыхательных путях на уровне подскладочного пространства. Звук — инспираторный стридор, лающий кашель, осиплость, в типичных случаях — на пике ОРВИ, чаще ночью. У значительной части детей с повторами за крупом стоит атопия, ларингофарингеальный рефлюкс или мягкий подскладочный стеноз.

Принципиально разные локализации, разные клинические шкалы (PRAM против Westley), разные препараты первой линии (ингаляционный бронходилататор и ИГКС против системного дексаметазона и ингаляционного адреналина), разные критерии направления к специалисту. Объединены они в один разбор по одной причине: у дошкольника частые ОРВИ дают и тот и другой паттерн, иногда у одного и того же ребёнка в разные эпизоды. Уметь разводить — обязанность педиатра первого контакта.

Дальше — два больших блока (визинг, затем круп) и финальный совмещённый алгоритм «что слышим, куда копаем».

2. Определения

2.1. Визинг — что это акустически и физиологически

По UpToDate Fakhoury 2025, wheezing — это длительный музыкальный звук, который ухо распознаёт именно благодаря длительности (более 100 мс на спектральном анализе) и характерному частотному составу 100–1000 Гц с доминантой выше 400 Гц. Механизм генерации — не «турбулентность в широкой трубе», как до сих пор пишут в части учебников, а колебание противоположных стенок дыхательного пути, суженного почти до закрытия. Высота свиста определяется толщиной стенки, её жёсткостью и продольным натяжением, а не диаметром бронха. Поэтому интуитивное «низкий свист — крупный бронх, высокий — мелкий» неверно: фиксированная обструкция крупного пути и трахеомаляция тоже дают низкий свист.

Базовая физиология, которую коллегам напомним одной строкой: сопротивление потоку обратно пропорционально радиусу в четвёртой степени (закон Пуазёйля), плюс у грудного ребёнка более податливая грудная клетка и склонность внутригрудных путей к экспираторному коллапсу. Поэтому ребёнок «свистит» при меньшем триггере, чем взрослый, — это не «бронхи особенно реактивные», это геометрия и механика.

Wheeze vs rhonchi: ронхи — доминантная частота около 150 Гц, тембрально ближе к храпу, генерируются в более крупных бронхах с густым секретом, после кашля часто исчезают или меняют характер. По UpToDate Fakhoury 2025, клиническое значение разграничения «свист vs ронхи» само по себе невелико — решений оно не меняет, но для описания в карте лучше быть точным.

Homophonous vs heterophonous wheezing — деление, которое реально меняет тактику:

• Homophonous — звук одинакового акустического характера по всему лёгкому, варьирует только громкостью. Это признак фиксированной обструкции крупного центрального пути: сосудистое кольцо, подскладочный стеноз, трахеомаляция.
• Heterophonous — звук меняет тон и качество от участка к участку. Признак обструкции мелких дыхательных путей: астма, муковисцидоз, ПЦД (первичная цилиарная дискинезия), хроническая аспирация.

И ключевая ловушка из той же статьи UpToDate Fakhoury 2025: отсутствие свиста у ребёнка с явной острой астмой — зловещий признак, а не улучшение. Для генерации wheeze нужен поток воздуха достаточной силы. Когда поток падает настолько, что свиста больше нет, — это impending respiratory failure, «тихая грудная клетка». Классическая ошибка дежурного врача: «свист ушёл — стало легче». Ушёл — потому что ребёнок устал прогонять воздух. Это шаг к интубации, не к выписке.

2.2. Стридор и почему его не путать с визингом

Стридор — высокочастотный (выше 500 Гц), монофонический, преимущественно инспираторный шум. Источник — экстраторакальные дыхательные пути: гортань, подскладочное пространство, верхняя часть трахеи. Слышен лучше всего над передней поверхностью шеи, не над лёгкими.

Правило, которое стоит держать в одной строке: «свист на вдохе — думай выше киля; свист на выдохе — думай ниже». Инспираторный стридор → круп, инородное тело гортани, ларингомаляция, ангионевротический отёк, заглоточный абсцесс, термический или химический эпиглоттит. Экспираторный wheeze → бронхообструкция, бронхиолит, бронхиальная астма, инородное тело бронха.

Биphasic stridor (на вдохе и выдохе одновременно) — признак тяжёлой или фиксированной обструкции на уровне голосовых связок или подскладки. У ребёнка до 6 месяцев это в первую очередь подскладочная гемангиома или подскладочный стеноз, пока не доказано обратное.

2.3. Рецидивирующий обструктивный ларингит — определение

Острый обструктивный ларингит (вирусный ларинготрахеит, ложный круп) — это воспаление слизистой гортани и подскладочного пространства с сужением просвета на уровне подсвязочного отдела, который у ребёнка раннего возраста является самым узким участком дыхательного тракта. Клиника: лающий кашель, инспираторный стридор, осиплость, разной степени дыхательная недостаточность; чаще ночью на фоне ОРВИ. Возрастной коридор — 6 мес – 6 лет, пик 1–3 года. КР МЗ РФ 2021 «Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей» оценивает заболеваемость ОРВИ с обструктивным ларингитом в этом возрасте на уровне 34%.

С рецидивирующим крупом устойчивого международного консенсуса по числу эпизодов нет — три варианта плавают по литературе:

• ≥ 2 эпизодов за 12 месяцев — критерий, который часто используют ЛОР-центры США и Европы (Hampton, IJPORL 2023; Cooper, Otolaryngol Head Neck Surg 2014).
• ≥ 3 эпизодов за жизнь — старая формулировка из обзоров 2009–2015 годов (Arslan, Pediatr Int 2009).
• ≥ 3 эпизодов за 12 месяцев — более жёсткий критерий, прижился в свежих гайдлайнах британских госпиталей (Ashford & St Peter's Croup Guideline 2024).

Рабочее определение для амбулатории: 2 и более эпизодов за 12 месяцев у ребёнка типичного возраста — или любой повторный эпизод вне коридора 6 мес – 6 лет. Второй сценарий — формальный повод обследовать независимо от количества эпизодов.

Отдельный клинический фенотип — спастический круп (spasmodic croup). В современных гайдах его часто не выделяют как отдельную нозологию, но узнаваем на приёме он легко: внезапное начало ночью «как ножом отрезало», без выраженной лихорадки и катара, быстро купируется (часто до приезда врача — холодный воздух, иногда вообще без терапии), высокая склонность к повторам, ассоциация с атопией и ларингофарингеальным рефлюксом. По сути — атопический фенотип рецидивирующего крупа, где триггер не классическая ОРВИ, а сочетание лёгкой вирусной инфекции, аллергической предрасположенности и LPR.

3. Эпидемиология — цифры для разговора с родителем и для решения «насколько часто это вообще»

3.1. Визинг

• Хотя бы один эпизод визинга к 6 годам — около 50% детей. Цифра воспроизводится в двух классических когортах: Tucson Children's Respiratory Study (49% детей минимум один эпизод за первые 6 лет жизни) и ALSPAC. По UpToDate Fakhoury 2025, более актуальная глобальная цифра — «1 из 3 детей переживает хотя бы один острый эпизод визинга до 3 лет».
• Региональная разница по опросу США и Европы 2007 (9490 детей 1–5 лет): Северная Европа — 29% детей с рецидивирующим кашлем/визингом/одышкой за 6 зимних месяцев, Южная Европа — 48%, США — 27%. Глобально визинг — массовое явление, не редкая патология.
• Распространённость бронхиальной астмы у детей в РФ — около 10% (КР МЗ РФ «Бронхиальная астма» 2024, в силе с 01.01.2025). У взрослых — 6,9%.
• «Превращение» рецидивирующего визинга в астму: только около 30% дошкольников с рецидивирующим визингом получают диагноз бронхиальной астмы к 6 годам.

Фенотипы по Tucson (n=826, дети с полным наблюдением до 6 лет):

Фенотип	Доля	Что это
Никогда не свистели	51,5%	Без эпизодов до 6 лет
Преходящий ранний (transient early)	19,9%	Визинг до 3 лет, ушёл к 6
Стойкий (persistent)	13,7%	Визинг до 3 лет + сохраняется в 6
Позднего начала (late-onset)	15,0%	Дебют после 3 лет

Главный практический вывод из Tucson и follow-up через 8–16 лет: к 6 годам у двух третей «свистящих в раннем детстве» симптомов уже нет, но снижение функции лёгких (ОФВ1, FEF25-75, индекс Тиффно) у persistent-фенотипа и transient-early сохраняется даже после клинической ремиссии. Это аргумент в пользу того, что не любой ранний визинг безобиден, и в пользу раннего адекватного контроля при стойком фенотипе.

3.2. Рецидивирующий круп

• Круп переносит около 3–5% детей в возрасте до 6 лет ежегодно; пик заболеваемости — 1–2 года.
• Доля детей с рецидивами среди тех, кто хотя бы раз перенёс круп — около 5% при критерии «≥ 3 эпизодов» и до 15% при мягком критерии «≥ 2 эпизодов» (Hampton 2023; Cooper 2014).
• Пик рецидивов смещён к верхней границе возрастного коридора — 3–6 лет.
• Соотношение мальчики/девочки ~ 1.5:1.

Связь с атопией: в когорте Arslan 2009 атопия выявлена у 17.2% детей с рецидивирующим крупом против 0% у детей с однократным эпизодом. Атопический марш у этих детей встречается чаще общепопуляционного. Сопутствующая бронхиальная астма — у 30–40% детей с рецидивирующим крупом старше 4 лет (Castro-Rodriguez 2010; Pruikkonen 2018).

Связь с гастроэзофагеальным рефлюксом и LPR: системный обзор и мета-анализ Coughran et al., Laryngoscope 2020 — из 15 исследований 13 показали значимую ассоциацию рецидивирующего крупа с ГЭРБ. В отдельных когортах ГЭР по pH-импеданс-метрии находили у 60–63% детей с рецидивами (Hoa 1995; Tan 2025). Эозинофильный эзофагит — у 15% в недавней триплет-эндоскопической серии 47 детей (Tan 2025).

Вывод для приёма, который определяет тактику дальше: рецидивирующий круп почти всегда «не просто круп». У значительной части детей бронхоскопия что-то находит (40–60% по разным сериям), у трети — атопия и/или рефлюкс, у 7–9% — мягкий подскладочный стеноз. Это рамка, в которой строится план обследования.

4. Красные флаги — что заставляет менять тактику

Это сводный блок: какие признаки при рецидивирующем визинге или повторном крупе на приёме означают «не астма, не банальный круп, копать дальше». Список ниже — комбинация GINA 2026 Box 10-5 (preschool red flags), UpToDate Fakhoury 2025, AAFP 2018 по крупу, КР МЗ РФ 2021.

4.1. Красные флаги при рецидивирующем визинге

• Дебют с первых месяцев жизни — особенно с failure to thrive. Подсказывает структурные причины: трахеомаляция, сосудистое кольцо, БЛД у недоношенного, муковисцидоз, ПЦД.
• Постоянный шумный вдох между эпизодами, рецидивирующий стридор, «лающий» (seal-like) кашель — намёк на airway malacia.
• Очаговые лёгочные знаки: ассиметрия дыхания, локальный коробочный звук при перкуссии, односторонний или унилатеральный свист. У ребёнка 2–4 лет с унилатеральным свистом — инородное тело, пока не доказано обратное (золотой стандарт — ригидная бронхоскопия). По данным PMC8182727, рентген на снимке может быть нормальным в 11–22% случаев; нормальный снимок инородное тело НЕ исключает.
• Сердечно-сосудистые знаки: акцент II тона над лёгочной артерией, гепатомегалия, шум в покое — кардиогенная причина «псевдоастмы», сердечная недостаточность с левожелудочковым отёком (cardiac asthma).
• Барабанные палочки и часовые стёкла (пальцы Гиппократа) — хронический супуративный процесс лёгких: муковисцидоз, ПЦД, бронхоэктазы, хронический облитерирующий бронхиолит, врождённые пороки сердца с шунтом.
• Failure to thrive — низкая прибавка/задержка роста у ребёнка с хроническим визингом. У дошкольника с этим сочетанием — звонок в сторону муковисцидоза, в эндемичной местности — туберкулёза.
• Рвота, связанная с респираторными симптомами; срыгивания, дисфагия, отказ от еды у грудничка — рефлюкс с микроаспирацией, ларингеальная щель, трахеопищеводный свищ.
• Отсутствие ответа на терапию астмы (адекватные ИГКС, ингаляционные бронходилататоры, при тяжёлом эпизоде — системные ГКС). Каждый из критериев имеет свою цену; полное отсутствие отклика — это сигнал, что диагноз неправильный.
• Нет связи с типичными триггерами астмы (ОРВИ, нагрузка, аллергены, холод, плач) — думаем не про астму.
• Гипоксемия (SpO2 < 95%) в покое вне обострения — облитерирующий бронхиолит, бронхолёгочная дисплазия, врождённая патология лёгких.
• Анамнез поперхивания на фоне «полного здоровья» во время игры или еды — инородное тело, даже если эпизод был давно.
• Носовые полипы у ребёнка — подозрение на муковисцидоз (полипы у детей патогномоничны для МВ, пока не доказано обратное).
• Перинатальный анамнез: недоношенность < 32 нед, длительная ИВЛ, БЛД, кислородозависимость.
• Семейный анамнез МВ, ПЦД, иммунодефицита; повторные синуситы/отиты с младенчества; кровное родство родителей.
• ≥ 2 пневмоний за год, повторные тяжёлые инфекции — иммунодефицит.

4.2. Красные флаги при повторном крупе

• Первый эпизод вне коридора 6 мес – 6 лет. У ребёнка младше 6 месяцев типичный круп нехарактерен — ищем подскладочную гемангиому, подскладочный стеноз, ларингомаляцию, сосудистое кольцо. У ребёнка старше 6 лет «круп» — это дисфункция голосовых связок (VCD, inducible laryngeal obstruction), эозинофильный эзофагит, реже папиллома гортани и приобретённый стеноз.
• Стойкий межприступный стридор и/или дисфония между эпизодами. Стандартный круп между эпизодами молчит — ребёнок дышит нормально и говорит чисто. Любая стойкая дисфония у ребёнка с эпизодами «крупа» — повод на ларингоскопию (думаем про папилломатоз гортани, ВПЧ 6/11 типов).
• Анамнез интубации в неонатальном периоде, особенно > 7 суток, особенно у недоношенного. Главный фактор приобретённого подскладочного стеноза. Вопрос №1 при сборе анамнеза у ребёнка с повторами.
• Неполный или кратковременный ответ на адекватную дозу дексаметазона и/или повторные ингаляции адреналина в один эпизод.
• Атипично тяжёлая клиника: Westley ≥ 6, повторные госпитализации, эпизод с ИВЛ.
• Сегментарная гемангиома лица или шеи — особенно в «бородовидном» (beard distribution) расположении. До 50% подскладочных гемангиом ассоциированы с PHACE-синдромом (Posterior fossa malformations — Hemangiomas — Arterial anomalies — Cardiac defects — Eye abnormalities). Сегментарная гемангиома + стридор = МРТ головного мозга, ЭхоКГ, офтальмолог.
• Биphasic stridor между эпизодами — подскладочная гемангиома или фиксированный стеноз.
• Прогрессирующая дисфония на фоне эпизодов крупа — папилломатоз гортани. Если ребёнок «осиплый постоянно, а не в эпизоде» — это не круп.
• Сопутствующие проблемы кормления, трудности глотания, рецидивирующие пневмонии — сосудистое кольцо, ларингеальная щель, хроническая аспирация.
• Эпизоды без катара и без лихорадки, ночные «вспышки», атопический ребёнок — спастический круп, фон ГЭР/LPR.

Источники: Cooper 2014; Hiebert 2009; Krishnan 2025 (10-летняя серия 139 детей); AAFP 2018; Ashford & St Peter's 2024; КР МЗ РФ 2021; UpToDate «Subglottic stenosis in infants and children».

5. Визинг: анамнез — обязательные вопросы

До инструментов и анализов. На приёме у ребёнка с рецидивирующим визингом сначала важно подтвердить, что родитель и врач говорят про одно и то же.

5.1. Это вообще визинг?

UpToDate Fakhoury 2025 выносит этот пункт первым шагом алгоритма не случайно. Слово «свистит» в устах родителей часто означает совсем другое: храп, заложенность, бульканье, хрипение, стридор. Конкретная рекомендация — попросить семью сделать видео или аудиозапись на телефон во время эпизода и принести на приём. Это особенно важно, если на момент осмотра ребёнок не свистит. Только подтвердив, что симптом действительно wheezing, имеет смысл идти дальше по алгоритму.

5.2. Опорные вопросы анамнеза

1. Возраст дебюта. Свисты с первых месяцев — структурная причина (трахеомаляция, сосудистое кольцо, БЛД). Поздний дебют у школьника — типичная астма или VCD.
2. Связь с триггерами. Только при ОРВИ — episodic viral wheeze (исторический термин, GINA 2026 от него отходит, см. ниже). Также на нагрузку, аллергены, холодный воздух, смех, плач — multiple-trigger, у такого ребёнка выше вероятность стойкой астмы.
3. Атопия. Личный анамнез ребёнка (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) и семейный (астма, поллиноз, экзема у родителей и сибсов).
4. Ночные симптомы. Кашель, который будит ребёнка; утренние свисты. Маркер плохого контроля.
5. Связь с приёмом пищи или горизонтальным положением. ГЭРБ, аспирация (особенно у детей с неврологической патологией).
6. Внезапность дебюта на фоне «полного здоровья» во время игры или еды. Инородное тело, пока не доказано обратное.
7. Перинатальный анамнез. Срок гестации, ИВЛ, БЛД, кислородозависимость, неонатальный скрининг на муковисцидоз (в РФ обязателен с 2006 года).
8. Семейный анамнез МВ, ПЦД, иммунодефицита, кровного родства. Повторные синуситы и отиты с младенчества — подсказка про ПЦД, особенно с decstrocardia в анамнезе (синдром Картагенера, у 50% детей с ПЦД).
9. Среда. Курящие дома (включая вейпы), сырость, плесень, домашние животные, отопительный сезон, газовая плита, недавно сделанный ремонт с краской.
10. Что уже принимали и каков был эффект. Сальбутамол помог за 10–20 минут → подозрение на астму. Курс ИГКС 2–4 недели разрешил визинг → астма подтверждена ex juvantibus. Антибиотик помог → подумай про затяжной бактериальный бронхит как часть дифдиагноза.
11. Прививочный статус. Включая пневмококк, гемофильную инфекцию типа b, коклюш.
12. Связь с положением тела. Изменение свиста от позы (на спине, на боку, сидя, при ползании) — сильный сигнал в пользу трахеомаляции, бронхомаляции, сосудистого кольца. Чистая астма так себя не ведёт.
13. Подросток наедине с врачом (без родителей в кабинете): курит ли электронные сигареты, вейп? У подростка с непонятным рецидивирующим визингом вейп — реальная и частая причина, у части переходит в EVALI (e-cigarette or vaping use-associated lung injury).

6. Визинг: физикальный осмотр — фокус

Осмотр должен включать как минимум следующее:

• Антропометрия: рост, вес, перцентили. Низкая прибавка у ребёнка с рецидивирующим визингом — звонок в сторону муковисцидоза.
• Барабанные палочки (пальцы Гиппократа) и часовые стёкла — хронический супуративный процесс лёгких или хроническая гипоксемия.
• Грудная клетка: деформация (бочкообразная, борозда Гаррисона, килевидная, воронкообразная). Воронкообразная (pectus excavatum) у ребёнка с хроническими симптомами — повод подумать про трахеомаляцию: размягчённая стенка трахеи на выдохе спадается, ребёнок «втягивает» грудину.
• Кожа: атопический дерматит (сгибательные поверхности, у младенца — лицо), сухость, лихенификация. Аллергические стигмы лица — allergic shiners (синеватые круги под глазами от венозного застоя при хроническом аллергическом рините), линии Денни-Моргана (двойная складка под нижним веком), allergic salute (поперечная складка на спинке носа от «вытирания снизу вверх»).
• ЛОР-осмотр: аденоиды, тубоотит, хронический ринит, носовые полипы (полипы у ребёнка — повод думать о муковисцидозе), искривление перегородки.
• Сердце: декстрокардия (у половины детей с ПЦД), шумы, акцент II тона, гепатомегалия — кардиальная причина «псевдоастмы».
• Аускультация сидя и лёжа: характер визинга (моно- или полифоничный), локализация, симметричность дыхания. Локальный моно-визинг с ослаблением дыхания на той же стороне — инородное тело или сдавление бронха.
• Признаки работы дыхательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, втяжение ярёмной ямки, межрёберных промежутков. Лёгкие ретракции у грудничка нормальны; ретракции более чем одной группы мышц — значимый дистресс.
• Перкуссия: локальный коробочный звук — обструкция, клапанный механизм при инородном теле. Локальное укорочение — ателектаз, пневмония, плевральный выпот.
• Pulsus paradoxus > 10 мм рт.ст. при нижней обструкции — маркер тяжести (UpToDate Weiner 2024). Точное измерение у маленького ребёнка трудно, но у школьника при подозрении на тяжёлую астму — пригодится.

Монофонический свистящий хрип — звучит как одна нота, ровный однотонный свист. Указывает на сужение в одном крупном бронхе или трахее: инородное тело, туберкулёзная лимфаденопатия с сдавлением бронха, сосудистое кольцо, маляция. Всегда серьёзно. В эндемичных по туберкулёзу регионах туберкулёз обязан быть в дифдиагнозе монофонического свиста — он даёт картину через сдавление бронха увеличенными лимфоузлами корня лёгкого, через туберкулому или вторичные бронхоэктазы.
Полифонический — звучит как сразу несколько нот, «оркестр свистков». Сужение во многих мелких бронхах одновременно: астма, бронхоэктазы, БЛД.
Унилатеральный свист (только с одной стороны) — всегда патология, пока не доказано обратное. Чаще всего инородное тело, реже сдавление крупного бронха снаружи, локальная маляция или стеноз. Возраст 2–4 года + унилатеральный свист = подозрение на инородное тело, пока не опровергли бронхоскопией.

6.1. Признаки decompensation / impending arrest

По UpToDate Weiner 2024 — обязаны быть в голове у любого педиатра, оценивающего ребёнка со свистом в кабинете:

• Заметно ослабленное движение воздуха («тихая грудная клетка»).
• Апнойные паузы.
• Брадипноэ или нерегулярное дыхание (частота ниже возрастной нормы при сохраняющейся одышке — поздний знак).
• Вялые дыхательные усилия — «ребёнок устал».
• Парадоксальное (торакоабдоминальное) дыхание у бодрствующего ребёнка вне младенческого возраста — усталость дыхательной мускулатуры.
• Сонливость, заторможенность у ребёнка с явной гипоксией — это поздние признаки гиперкарбии. Беспокойство и агитация — наоборот, ранние признаки кислородного голода.
• Брадикардия у гипоксичного ребёнка — поздний и зловещий признак, часто предшествует кардио-пульмональному аресту.

Источники к разделам 5–6: UpToDate Fakhoury 2025 «Approach to wheezing in children»; UpToDate Weiner 2024 «Emergency evaluation of acute respiratory distress in children»; GINA 2026 Box 10-5 (Red flags in preschool wheeze); AAP CPG Bronchiolitis 2014.

7. Визинг: минимум обследования

Объём базового обследования у ребёнка с рецидивирующим визингом без красных флагов — небольшой. Цель — подтвердить астму или исключить альтернативный диагноз, не «обследовать на всё».

Что	Кому	Что ищем
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (по показаниям — две проекции, на вдохе и выдохе)	при первом эпизоде с подозрением на пневмонию, при унилатеральном визинге, при рецидивирующем визинге без понятной причины, при подозрении на инородное тело	пневмония, ателектаз, односторонняя гиперинфляция (клапанный механизм инородного тела), лимфоузлы корней, кардиомегалия. Усиление лёгочного рисунка вокруг бронхов — норма
Спирометрия с бронходилатационной пробой	с 5–6 лет, при подозрении на астму	прирост ОФВ1 ≥ 12% от исходного через 10–15 мин после 200–400 мкг сальбутамола — критерий обратимой обструкции у детей (GINA 2026 Box 1-2). Суточная вариабельность ПСВ у детей > 13% — поддерживает диагноз
FeNO (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе)	школьники с подозрением на астму	> 35 ppb — поддерживает астму 2-го типа (GINA 2026). Низкий FeNO астму не исключает, высокий бывает и при не-астме. У дошкольников FeNO — преимущественно исследовательский инструмент, доступность в РФ ограничена
Общий анализ крови	при первом обращении	эозинофилия > 4% — один из малых критериев mAPI, поддерживает атопический фенотип. В эндемичном по гельминтам регионе — повод сделать серологию на токсокару
Общий IgE и специфические IgE / прик-тесты	при атопическом фенотипе, при решении о биологике или АСИТ	сенсибилизация к аэроаллергенам (клещ домашней пыли, эпителий кошки, плесени, пыльца) — большой критерий mAPI
Потовая проба (хлориды пота)	хронический влажный кашель с младенчества, плохая прибавка веса, носовые полипы, рецидивирующие пневмонии, мекониевый илеус в анамнезе	хлориды ≥ 60 ммоль/л — муковисцидоз. Неонатальный скрининг в РФ обязателен с 2006 года, проверь его результат до того, как назначать платный тест
Осциллометрия	дети с 3 лет, при необходимости оценить функцию лёгких до возможности спирометрии	усилие-независимый тест при спокойном дыхании. Доступен в специализированных центрах. Между аппаратами значения отличаются, нужны device-specific референсы
Бронхоскопия (предпочтительно жёсткая, в условиях операционной)	подозрение на инородное тело, локальный моно-визинг, унилатеральная гиперинфляция, рефрактерная астма, подозрение на ПЦД (забор материала)	инородное тело, эндобронхиальные образования, динамика трахеи и бронхов (маляция), стенозы
КТ грудной клетки высокого разрешения (ВРКТ)	стойкие рентгенологические изменения, подозрение на бронхоэктазы (МВ, ПЦД, хронический супуративный процесс), подозрение на облитерирующий бронхиолит, рефрактерная астма	мозаичная перфузия, air trapping, дилатация бронхов, утолщение стенки, сосудистое кольцо при контрастировании

Особый случай — подозрение на инородное тело. Снимок делается в двух фазах: на вдохе и на выдохе. Картина выглядит нормально на вдохе, на выдохе появляется односторонняя гиперинфляция: инородное тело работает как клапан, воздух проходит на вдохе, но не выходит на выдохе. Только около 10% инородных тел дыхательных путей у детей рентгенконтрастны. Нормальный рентген инородное тело НЕ исключает. Если клиническое подозрение сильное (внезапный старт после поперхивания, унилатеральный свист, фокальные хрипы) — направляем на бронхоскопию, не «подождём».

Возрастная нюансировка: у детей до 3 лет углы отхождения главных бронхов близки к симметричным, поэтому инородное тело попадает в правый и левый главный бронх примерно с равной частотой. Преобладание правого (как у взрослых) формируется только к 10–15 годам (Foltran 2013; Cleveland 1979).

8. Визинг: дифференциальный диагноз

Самая важная таблица раздела. У ребёнка с эпизодами свистящего дыхания первый шаг — отделить три массовых «вирусных» сценария у дошкольника (бронхиолит, бронхообструктивный бронхит, дошкольная астма) и присматриваться к атипичным причинам, которые маскируются под них.

8.1. Три «массовых» сценария — сравнение

Признак	Острый бронхиолит	Обструктивный бронхит / вирус-индуцированный визинг	Бронхиальная астма
Возраст	< 2 лет, чаще < 12 мес	1–5 лет, пик 2–4 года	любой, диагноз у школьников чётче; у дошкольников — по mAPI
ОРВИ-продром	обязательный, 2–3 дня	обязательный	триггер у части эпизодов, но не у всех
Лихорадка	часто, субфебрильная	часто	не характерна вне ОРВИ
Аускультация	диффузные крепитации + визинг	двусторонний полифоничный визинг, иногда хрипы	двусторонний полифоничный визинг, чаще на выдохе, удлинение выдоха
Ответ на сальбутамол	обычно НЕТ или минимальный (AAP 2014: рутинно не показан)	часть детей отвечает, часть нет	да, симптоматическое улучшение за 10–20 минут
Ответ на ИГКС 2–3 месяца	не оценивается	спорный	да, снижение частоты/тяжести
Межприступный период	после первого эпизода — здоров	чаще здоров, могут быть лёгкие симптомы	могут быть ночной кашель, утренние свисты, одышка на нагрузку
Атопия (личная или семейная)	не обязательна	не обязательна	часто
Возбудитель	RSV (50–80%), риновирус, метапневмовирус	RSV, риновирус, парагрипп, аденовирус	триггер — любой вирус, грибы (Alternaria), аэроаллергены
Главный риск	дыхательная недостаточность, апноэ у грудничка	повторы при следующих ОРВИ, переход в астму у части	тяжёлое обострение, ремоделирование, снижение функции лёгких

Принципиальная разница, которая часто стирается в карточках амбулатории: бронхиолит — это первый эпизод визинга у ребёнка до 2 лет на фоне типичной ОРВИ-картины с диффузной крепитацией. Если у того же ребёнка третий эпизод за зиму — это уже не бронхиолит, это вирус-индуцированный визинг, а с учётом mAPI — потенциально дошкольная астма.

8.2. «Не астма, но похоже» — частые путаницы

Нозология	Подсказывающие признаки	Что делать
Инородное тело бронха	Внезапный дебют у ребёнка 1–3 лет, во время еды или игры, унилатеральный визинг, асимметрия дыхания. Рентген нормальный в 11–22% случаев	Срочно — ригидная бронхоскопия. Не ждать. Не давать сальбутамол как диагностический тест
Муковисцидоз	Хронический влажный кашель с младенчества, стеаторея, неприбавки веса, носовые полипы, повторные синуситы и пневмонии, мекониевый илеус в анамнезе	Потовая проба (≥ 60 ммоль/л — диагноз), генетика CFTR, проверить неонатальный скрининг
Первичная цилиарная дискинезия	Влажный кашель «с рождения», хронический ринит/синусит с младенчества, повторные отиты, situs inversus (у ~50%)	Назальный NO (низкий), высокоскоростная видеомикроскопия ресничек, электронная микроскопия аксонемы, генетика
БЛД в анамнезе	Недоношенность, длительная ИВЛ или O2-зависимость, изменения на старых рентгенах	Поддерживающая терапия, профилактика RSV (нирсевимаб, паливизумаб по показаниям), пульмонолог
Сосудистое кольцо, аномалии дуги аорты, трахеомаляция	Стридор + визинг с первых месяцев, шумное дыхание, эпизоды цианоза при кормлении или плаче, симптомы при горизонтальном положении, дисфагия (при правой дуге или двойной дуге)	КТ-ангиография грудной клетки, бронхоскопия, детский кардиолог и кардиохирург
ГЭРБ с микроаспирацией	Рецидивирующий кашель и хрипение после еды, в положении лёжа; срыгивания, отказ от еды у грудничка; кашель в первые часы сна	pH-метрия с импедансом — золотой стандарт. Эмпирический ИПП 4–8 недель — допустимо как диагностически-лечебный шаг
Первичный иммунодефицит	≥ 2 пневмоний за год, ≥ 8 отитов, повторные тяжёлые инфекции, плохая прибавка веса, грибковые поражения	Иммунограмма (IgG, IgA, IgM, IgE), субпопуляции лимфоцитов, ответ на вакцины
Облитерирующий бронхиолит	Чаще после аденовирусной, коревой, микоплазменной инфекции; у детей после трансплантации лёгких или с СКВ. Стойкая обструкция, плохой ответ на бронхолитики и стероиды	ВРКТ — мозаичная перфузия, air trapping. Пульмонолог
Сердечная недостаточность	Кардиомегалия, гепатомегалия, плохая прибавка веса, потливость при кормлении, шум, тахикардия в покое; «кардиальная астма» при левожелудочковой недостаточности	ЭхоКГ. Описан кейс трёхпредсердного сердца, при котором свистящие хрипы были единственным симптомом без шумов и кардиомегалии — у грудничка с непонятным персистирующим свистом сердечная причина может быть «бесшумной»
VCD / ILO у подростков	Девочка-подросток, занимается спортом или с тревожно-депрессивным фоном. Инспираторный стридор, который сами называют «свистом». Внезапное начало и окончание, минуты. Жалоба на «пробку в горле». Отсутствие гипоксемии и тахипноэ во время приступа	Спирометрия — уплощение инспираторного колена петли поток-объём. Золотой стандарт — фиброларингоскопия во время или сразу после провокации (CLE-тест). Лечение — логопед-фонопед, дыхательные техники

Опасность гиподиагностики VCD — ятрогенный вред: ребёнок получает высокие дозы ИГКС и системных ГКС за «трудно контролируемую астму», страдает физически и психологически. VCD часто сосуществует с истинной астмой — не «или-или».

Источники к разделу 8: UpToDate Fakhoury 2025; UpToDate «Evaluation of wheezing in infants and children» 2023; AAP CPG Bronchiolitis 2014; AAFP Wheezing in Children 2026; PMC10947219 (VCD/ILO Melbourne Roundtable 2022); PMC11312884 (EIB у детей).

9. Визинг: критерии астмы у дошкольника — mAPI и GINA 2026

Главный вопрос на приёме у ребёнка 1–5 лет с третьим за зиму эпизодом обструкции: это уже астма или ещё нет. От ответа зависит, начнём ли мы базисную терапию ИГКС на месяцы и годы, или ограничимся симптоматикой по эпизоду.

9.1. mAPI (modified Asthma Predictive Index)

Положительный mAPI = ≥ 4 эпизодов визинга за последний год (каждый длился больше одного дня и нарушал сон) + один большой критерий ИЛИ два малых.

Большие критерии (любой один):

• родитель с диагнозом бронхиальной астмы;
• врачебно установленный атопический дерматит у ребёнка;
• сенсибилизация хотя бы к одному аэроаллергену (по специфическим IgE или прик-тестам).

Малые критерии (нужны два):

• сенсибилизация к пищевым аллергенам (молоко, яйцо, арахис);
• эозинофилия периферической крови ≥ 4%;
• эпизоды визинга вне вирусной ОРВИ.

Свойства теста: положительный stringent mAPI у ребёнка ≤ 3 лет — высокая вероятность стойкой астмы в школьном возрасте (PPV около 76% в когорте Tucson), специфичность стабильно ≥ 96%, чувствительность низкая (14–28% в Tucson, до 71–75% в более поздних когортах). То есть mAPI хорошо «закрывает» астму, когда положителен, но плохо её исключает, когда отрицателен.

9.2. Три обязательных критерия диагноза у preschool по GINA 2026

GINA 2026 (Box 10-1, Box 10-2) формализовала диагноз у детей ≤ 5 лет — все три критерия должны выполняться:

1. Рецидивирующие эпизоды острого свистящего дыхания. ≥ 2 эпизодов за последние 12 месяцев ИЛИ ≥ 1 эпизод + интервальные симптомы (сухой кашель, кашлевые приступы, симптомы во сне, после смеха или плача, после активности). Эпизод длится более 24 часов и включает свист на выдохе, втяжение, затруднённое или учащённое дыхание. Хотя бы один эпизод свиста подтверждён обученным медработником (предпочтительно) или родителем, который доказал, что отличает свист от других шумов (видео или аудиозапись приветствуется).
2. Нет более вероятной альтернативной причины (кроме сопутствующей ОРВИ).
3. Своевременный клинический ответ на терапию астмы. Симптомы улучшаются в течение 20–60 минут после ингаляции SABA дома или в течение 3–4 часов при тяжёлом эпизоде на фоне SABA + системного ГКС; ИЛИ снижение частоты и тяжести эпизодов на фоне 2–3-месячного курса ежедневного ИГКС (флутиказон 100–250 мкг/сутки через pMDI со спейсером).

Если выполнены только 1 или 2 критерия — формулировка «подозрение на астму» с динамическим наблюдением.

Астма маловероятна, если: ребёнку < 12 месяцев и это первый эпизод свиста (обычно бронхиолит); единственный симптом — продуктивный кашель; нет ответа на SABA и ИГКС; респираторные признаки атипичны.

На приёме это значит: у ребёнка 3 лет с третьим за зиму эпизодом обструктивного бронхита, экземой и матерью-астматиком — диагноз астмы можно ставить и начинать базисную терапию, не ждать спирометрии в 6 лет.

9.3. Что GINA 2026 сказала про episodic viral vs multiple-trigger wheeze

Эту классификацию ERS Task Force 2008 годами таскали в карточках. GINA 2026 от неё фактически отошла: «эти классификации трудно применить к конкретному пациенту, граница между episodic и multiple-trigger у конкретного ребёнка нестабильна, в течение года один и тот же пациент может переходить из одной группы в другую, и эти категории слабо предсказывают ответ на терапию и долгосрочный прогноз». Решение принимается по тяжести и частоте симптомов и риску обострений, а не по «триггерному» делению (GINA 2026 p. 193).

Прогностические индексы (API, PIAMA, Leicester) — внешне валидированы только три, и «показали низкую предсказательную точность» в систематическом обзоре (GINA 2026 p. 205). mAPI при этом сохраняет рабочее применение как фильтр «кому начинать ежедневный базис».

Источники к разделу 9: GINA 2026 Strategy Report (Box 10-1, 10-2, 11-2, p. 193, 205); Castro-Rodriguez 2000 (API); Guilbert 2004 (mAPI); UpToDate Redding 2024 «Treatment of recurrent virus-induced wheezing»; MDCalc API.

10. Визинг: лечение острого эпизода

10.1. Оценка тяжести — PRAM

GINA 2026 впервые жёстко рекомендует валидированную клиническую шкалу для оценки тяжести обострения у любого ребёнка ≤ 17 лет. В качестве рабочей шкалы предложен PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure). До этого шкала упоминалась справочно — теперь это обязательный инструмент.

PRAM оценивает 5 параметров (SpO2, надключичные втяжения, участие лестничных мышц, отношение вдоха к выдоху, аускультативная картина воздухопроведения и хрипов). Сумма 0–12 баллов:

• 0–3 — лёгкое обострение
• 4–7 — среднетяжёлое
• 8–12 — тяжёлое

PRAM до лечения и через 1 час показывает динамику и сильно предсказывает решение о госпитализации (Chalut 2000; PMID 18346499). Альтернативы — PAS (Pediatric Asthma Score, 3 пункта) и PASS (Pediatric Asthma Severity Score, 3 пункта), но PRAM лучше провалидирован.

10.2. Сальбутамол (КДБА) — первая линия

Через спейсер (с лицевой маской у ребёнка < 4 лет, через мундштук у старших):

• 2–10 ингаляций по 100 мкг каждые 20 минут в течение первого часа, далее по клинике.
• Эквивалент дозе через небулайзер: 4 ингаляции через спейсер ≈ 2,5 мг через небулайзер.
• Альтернативная дозировка по весу: 0,15 мг/кг (минимум 2,5 мг) — типично 2–6 ингаляций.

Через небулайзер:

• < 25 кг — 2,5 мг на ингаляцию;
• ≥ 25 кг — 5 мг на ингаляцию;
• каждые 20 минут в течение первого часа, далее по тяжести, до каждых 4–6 часов.

GINA 2026 сдвинулась к более консервативным дозам SABA из-за накопленных данных о токсичности (лактоацидоз, гипокалиемия, тахикардия, тремор, компенсаторная гипервентиляция, которую можно принять за ухудшение астмы — и снова дать SABA, замыкая порочный круг).

Важно для практики: при лёгком и среднетяжёлом приступе спейсер у ребёнка не уступает небулайзеру по эффективности, при этом меньше тахикардии, меньше тремора, быстрее, безопаснее в отношении распространения вирусов (Evidence A, GINA 2026). Небулайзер сохраняет преимущество только при тяжёлом приступе с гипоксией, при неспособности ребёнка координировать вдох.

Технические нюансы из GINA 2026: pMDI обязательно встряхивать непосредственно перед каждым нажатием. Это касается всех суспензионных pMDI — сальбутамола, будесонид-формотерола, флутиказон-салметерола. Задержка даже в 30 секунд между нажатием и вдохом существенно меняет доставленную дозу. У preschool техника pMDI + спейсер с приливным дыханием (tidal breathing) — основная. У детей 6–11 при обычном использовании предпочтительнее техника одиночного глубокого вдоха с задержкой; tidal breathing — при обострении.

Ограничения SABA: SpO2 после ингаляции сальбутамола может временно снизиться на 1–2% за счёт V/Q-mismatch — это не повод увеличивать FiO2 или паниковать, но повод подождать оценки 5–10 минут.

10.3. Ипратропия бромид

Добавляется к сальбутамолу при средне-тяжёлых и тяжёлых обострениях в первый час:

• через pMDI + спейсер: 4 ингаляции по 20 мкг;
• через небулайзер: 250 мкг у детей < 6 лет, 500 мкг у старших;
• каждые 20 минут до 3 раз. Далее — без рутинного продолжения.

У детей раннего возраста с бронхиолитом ипратропий не показан — нет доказательств эффективности (AAP CPG 2014).

10.4. Системные глюкокортикостероиды

При средне-тяжёлом и тяжёлом обострении астмы — назначают в течение первого часа.

• Преднизолон перорально: 1–2 мг/кг/сутки. Максимум: 20 мг у детей < 2 лет, 30 мг у 2–5 лет, 40 мг у 6–12 лет, 50 мг у старших. Курс 3–5 дней. Без отмены ступенью.
• Дексаметазон перорально: 0,3–0,6 мг/кг разово (максимум 12–16 мг), однократно или ещё одна доза через 24 часа.
• Внутривенно (метилпреднизолон, гидрокортизон) — если ребёнок не может принимать препарат внутрь или рвота.

Преднизолон vs дексаметазон. Сетевой мета-анализ 2022 года (11 РКИ, n=2353; PMID 36461938) показал: по частоте госпитализаций, рецидивов в 14 дней и времени до купирования симптомов разницы нет. Дексаметазон значимо реже вызывает рвоту, лучше переносится за счёт более короткого режима (1–2 дня вместо 5). Для амбулатории и неотложки дексаметазон удобнее; при тяжёлой астме в стационаре преднизолон сохраняет позиции.

Отдельно — UpToDate Redding 2024 ограничивает системные ГКС у preschool с вирус-индуцированным визингом. У большинства дошкольников с этим фенотипом ОCS не снижают потребность в госпитализации, могут немного сократить длительность пребывания. UpToDate рекомендует системные ГКС только детям с тяжёлым или рефрактерным течением: история тяжёлых обострений с госпитализацией или ED, отсутствие ответа на интермиттирующий высокодозный ИГКС, существенные факторы риска астмы на фоне ежедневного базиса (Grade 2C). У детей с положительным mAPI и высоким риском астмы — преднизолон работает; у транзиторного вирус-индуцированного фенотипа — часто не работает.

10.5. Магния сульфат внутривенно

GINA 2026 включила его в алгоритм у детей ≥ 2 лет с тяжёлым обострением (SpO2 < 92%) после первого часа стандартной терапии:

• 40–50 мг/кг (максимум 2 г), на изотоническом растворе, в/в инфузия 20–60 минут.

По мета-анализу 2024 года (дети 2–17 лет) в/в магния сульфат как вторая линия снизил риск госпитализации vs плацебо/стандарт. Небулайзерный магния сульфат значимого эффекта не дал, рутинно не показан.

10.6. Кислородотерапия

Это обновление GINA 2026, которое стоит запомнить отдельно — пороги снижены.

• Дети ≤ 5 лет: кислород показан только при SpO2 < 92%, целевая SpO2 ≥ 92%.
• Дети 6–11 лет: кислород при SpO2 < 94%, целевая SpO2 ≥ 95%.
• При SpO2 в норме — кислород НЕ показан.
• У детей с тёмной кожей пульсоксиметрия может завышать показатель — учитывать.
• На высоте более 1500 м над уровнем моря делать корректировку.

10.7. Эпинефрин при анафилаксии

Новое в GINA 2026, внесено во все четыре алгоритма обострения: если есть признаки анафилаксии в дополнение к астме — эпинефрин (адреналин) первым, потом бронходилататоры. Внутримышечно 0,01 мг/кг 1:1000 (максимум 0,3 мг у ребёнка, 0,5 мг у подростка), повторно при необходимости через 5–15 минут.

10.8. Когда госпитализировать

Обобщённые критерии:

• PRAM ≥ 8 при поступлении ИЛИ PRAM ≥ 4 после 3 ингаляций сальбутамола и системного ГКС;
• SpO2 < 92% на воздухе после терапии;
• сохраняющаяся выраженная работа дыхательной мускулатуры;
• невозможность пить или говорить;
• спутанность, сонливость, парадоксальное дыхание;
• ребёнок < 12 месяцев с тяжёлым приступом;
• «тихая грудная клетка» — даже без явной гипоксии;
• социальные показания (далеко живут, нет возможности быстро вернуться, родители без опыта).

Запись на повторный визит после неотложки у ребёнка 6–11 — в течение 2–5 дней. Перед выпиской обязательно начать или усилить ИГКС-содержащую терапию.

11. Визинг: что НЕ делаем в острый период

Это блок «отучения». Прицельно — то, что в РФ продолжают назначать «по инерции» и что в современных гайдах либо не показано, либо вредно.

• Антибиотики «на всякий случай» при остром приступе астмы или при бронхиолите — не показаны. AAP CPG Bronchiolitis 2014 прямо: «не назначать антибиотики, если нет признаков бактериальной инфекции». При вирус-индуцированном визинге у дошкольника антибиотик тоже не работает (UpToDate Redding 2024 рассматривает интермиттирующий азитромицин 10 мг/кг × 3 дня — сокращает длительность эпизода на 63% по РКИ Stokholm 2016, но не рекомендует рутинно: нужны дальнейшие исследования и есть риск резистентности).
• Муколитики (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) — у детей при остром обструктивном эпизоде доказательной базы не имеют, могут усилить кашель и обструкцию, у детей до 2 лет противопоказаны.
• Сиропы от кашля и противокашлевые (бутамират) — у детей с продуктивным или бронхообструктивным кашлем не показаны и потенциально вредны.
• Эуфиллин/теофиллин внутривенно — не первая линия. Резерв для рефрактерных к стандартной терапии случаев в условиях ОРИТ. Узкий терапевтический индекс, аритмии, судороги.
• Рутинная бронходилатация у младенцев с бронхиолитом — не рекомендована AAP 2014. У отдельных пациентов с явным бронхоспастическим компонентом можно сделать пробную дозу и продолжать только при ответе.
• Рутинное тестирование на RSV у каждого младенца с бронхиолитом — не нужно, на тактику не влияет.
• Физиотерапия, перкуссионный массаж при остром бронхиолите — не показаны (AAP CPG 2014).
• Антигистаминные первого поколения при остром визинге у дошкольника — не работают, имеют антихолинергические побочные.
• Гипертонический солевой раствор небулайзером у preschool с вирус-индуцированным визингом — рутинно не используется (UpToDate Redding 2024). Большая часть положительных РКИ исключала детей с прежними эпизодами визинга, экстраполировать нельзя. Bronchiolitis — отдельная тема, тут опять же AAP 2014 ослабила рекомендацию.
• DPI (порошковые ингаляторы) как rescue в остром эпизоде — не использовать. Ребёнок с тяжёлой обструкцией не создаёт нужного инспираторного потока (UpToDate Redding 2024).
• ИГКС, начатые ПОСЛЕ старта симптомов, как «острая терапия» — не работают. В РКИ 276 дошкольников добавление высокой дозы беклометазона к SABA на фоне симптомов не дало разницы в днях без симптомов (64,9% vs 61%). В РКИ 411 младенцев низкая доза будесонида на 2 недели после 3-дневного эпизода визинга — те же 83% vs 82% дней без симптомов (UpToDate Redding 2024 p. 5).
• Монтелукаст эпизодически на старте ОРВИ — не поддерживается. Два РКИ, мета-анализ (OR 0,77; 95% ДИ 0,48–1,25 для потребности в OCS) — значимой разницы нет.
• Неселективные ингаляционные адреномиметики (эпинефрин в небулайзере, изопротеренол, метапротеренол) и пероральные β2-агонисты — не рекомендованы из-за избыточной кардиальной стимуляции (исключение — эпинефрин в/м при анафилаксии).

12. Визинг: базисная терапия

Этот блок длинный, но без него лонгрид неполный — именно базис определяет, будем ли мы видеть ребёнка раз в три месяца с подбором или раз в три недели на обострении.

12.1. Дети ≤ 5 лет — ступени GINA 2026 (Box 11-2)

У preschool GINA 2026 даёт 4 ступени, а не 5 как у школьников и взрослых. Reliever на всех ступенях — SABA по потребности.

• Шаг 1. Предпочтительно: SABA по потребности. «Других опций для регулярного контроллера на этой ступени недостаточно доказательств». Для детей с эпизодическим виральным wheeze без интервальных симптомов можно рассмотреть короткие курсы ИГКС в начале ОРВИ.
• Шаг 2. Предпочтительно: ежедневный низкодозовый ИГКС + SABA по потребности. Альтернативы — ежедневный монтелукаст ИЛИ интермиттирующие короткие курсы ИГКС при ОРВИ. Монтелукаст уступает ИГКС по контролю симптомов и снижению обострений.
• Шаг 3. Удвоить «низкую» суточную дозу ИГКС, плюс рассмотреть направление к специалисту.
• Шаг 4. Продолжить контроллер и направить к специалисту обязательно. Опции: добавление LAMA (тиотропий — данных у preschool мало, безопасность подтверждена в 12-нед. РКИ 2.5 vs 5 мкг vs плацебо без разницы в симптомах); добавление монтелукаста; ICS-LABA (данных по детям < 4 лет недостаточно); MART с ICS-формотеролом — у детей < 5 лет опубликованных исследований нет.

12.2. Низкая суточная доза ИГКС у детей ≤ 5 лет (GINA 2026 Box 11-3)

Препарат	Низкая суточная доза (метерная)	С какого возраста
Беклометазона дипропионат pMDI стандартные частицы HFA	100 мкг/сут	с 5 лет
Беклометазона дипропионат pMDI экстрамелкие частицы HFA	50 мкг/сут	с 5 лет
Будесонид через небулайзер (суспензия)	500 мкг/сут	с 1 года
Будесонид pMDI или DPI	«awaiting systematic review»	—
Флутиказона пропионат pMDI стандартные частицы HFA	50 мкг/сут	с 4 лет
Мометазона фуроат pMDI стандартные частицы HFA	100 мкг/сут	с 5 лет
Циклесонид pMDI экстрамелкие частицы HFA	недостаточно данных	—
Флутиказона фуроат DPI	недостаточно данных	—

Важное предупреждение GINA 2026: «низкая доза» в этой таблице — это минимальная доза, для которой накоплены данные по безопасности и эффективности у этой возрастной группы, а не низкая по аналогии с дозами для 6–11 лет. Дозы в реальных клинических исследованиях были выше — медиана 200 мкг/сутки эквивалент флутиказона, межквартильный размах 150–250 мкг. После подтверждения диагноза стремимся к минимально эффективной дозе.

12.3. Интермиттирующий высокодозный ИГКС на старте ОРВИ — апдейт UpToDate Redding 2024

Для детей ≤ 4 лет с рецидивирующим вирус-индуцированным визингом, у которых нет показаний к ежедневному базису (mAPI-негативные, эпизоды редкие и не тяжёлые), UpToDate Redding 2024 рекомендует короткий курс высокодозного ИГКС на старте ОРВИ (Grade 2B по сравнению с отсутствием профилактики; Grade 2C по сравнению с другими интермиттирующими опциями).

Конкретные режимы:

• Флутиказона пропионат ингаляционно 750 мкг 2 раза в сутки, до 10 дней;
• ИЛИ будесонид через небулайзер 1 мг 2 раза в сутки, до 10 дней;
• начало — на первый день ОРВИ, до появления визинга. Если интермиттирующий курс начат уже после старта визинга — эффективность под вопросом.

В РКИ Ducharme (NEJM 2009, n=129) высокодозный флутиказон на старте ОРВИ снизил потребность в OCS-rescue (8% vs 18% URI потребовали OCS) ценой минимального дефицита роста (−0,33 см и −0,64 кг за 6–12 месяцев). В РКИ Zeiger/Bacharier (NEJM 2011, n=278, возраст 12–53 мес с положительным API) интермиттирующий высокодозный будесонид на старте ОРВИ по эффективности на частоту обострений с OCS не отличался от ежедневного низкодозного будесонида, при этом давал меньшую кумулятивную экспозицию ИГКС.

Низкие/средние интермиттирующие дозы ИГКС в этой популяции неэффективны.

12.4. Когда переходить на ежедневный базис у preschool

UpToDate Redding 2024 (Grade 1B) — ежедневный ИГКС показан, если выполнены ВСЕ три условия:

• ≥ 4 эпизодов визинга в прошлом году;
• каждый эпизод длился > 1 дня и нарушал сон;
• есть факторы риска персистирующей астмы (mAPI-положительность).

Также (Grade 2C) — ежедневный базис при любом из:

• тяжёлых, но редких (< 4/год) обострениях;
• потребности в купирующем > 2 дней в неделю на протяжении > 4 недель;
• двух тяжёлых обострениях с интервалом < 6 недель;
• двух и более обострениях, потребовавших системного ГКС, за 6 месяцев;
• сохраняющихся тяжёлых эпизодах визинга, несмотря на курсы интермиттирующего высокодозного ИГКС.

12.5. Дети 6–11 лет — ступени GINA 2026 (Box 4-12)

Здесь — главный сдвиг GINA 2026 по педиатрии. GINA окончательно ушла от SABA-only-парадигмы у школьников даже на Шаге 1. Предпочтительный базис теперь строится через AIR (Anti-Inflammatory Reliever) и MART (Maintenance-And-Reliever Therapy).

Preferred controller (Track 1):

• Шаг 1. AIR-only: низкодозовый ICS-формотерол по потребности ИЛИ ICS+SABA по потребности (комбинированный или раздельные ингаляторы). Главное обновление 2026: SABA-only больше не предпочтительный вариант ни на одной ступени.
• Шаг 2. Ежедневный низкодозовый ИГКС.
• Шаг 3. Среднедозовый ИГКС ИЛИ низкодозовый ICS-LABA ИЛИ низкодозовый MART (ICS-формотерол как базис и купирующий).
• Шаг 4. Среднедозовый ICS-LABA ИЛИ низкодозовый MART (доза удвоена относительно Шага 3, но всё ещё в категории «низкая суточная доза ИГКС») ИЛИ направление к специалисту.
• Шаг 5. Направление на фенотипирование, добавление LAMA (тиотропий), биологики, рассмотрение высокой дозы ICS-LABA.

Reliever на всех ступенях: низкодозовый ICS-формотерол по потребности ИЛИ низкодозовый ICS-SABA по потребности ИЛИ SABA по потребности (если AIR недоступен).

12.6. AIR у детей 6–11 — доказательная база

Будесонид-формотерол по потребности у детей 5–15 лет, использовавших раньше только SABA, снизил риск среднетяжёлых-тяжёлых обострений почти вдвое (rate ratio 0.55; 95% CI 0.35–0.86; p=0.012) без разницы в скорости роста — это исследование CARE, легло в основу обновления GINA 2026. Формуляция, использованная в CARE (будесонид-формотерол 50/3 мкг pMDI), больше не выпускается; GINA рекомендует будесонид-формотерол 80/4.5 мкг (доставленная доза; 100/6 мкг метерная) DPI или pMDI, 1 ингаляция при необходимости.

Для детей 6–11 лет прямого сравнения «ICS-формотерол по потребности» vs «ежедневный ИГКС + SABA» в этой возрастной группе нет — это доказательный пробел, который GINA 2026 явно фиксирует.

12.7. Низкая / средняя / высокая доза ИГКС у детей 6–11 (GINA 2026 Box 4-2)

Препарат	Низкая, мкг/сут	Средняя, мкг/сут	Высокая, мкг/сут
Беклометазона дипропионат (pMDI стандартные частицы HFA)	100–200	> 200–400	> 400
Беклометазона дипропионат (DPI или pMDI экстрамелкие частицы HFA)	50–100	> 100–200	> 200
Будесонид (DPI или pMDI стандартные частицы HFA)	100–200	> 200–400	> 400
Будесонид через небулайзер	250–500	> 500–1000	> 1000
Циклесонид (pMDI экстрамелкие частицы HFA)	80	> 80–160	> 160
Флутиказона фуроат (DPI)	50	—	n.a.
Флутиказона пропионат (DPI или pMDI HFA)	50–100	> 100–200	> 200
Мометазона фуроат (pMDI стандартные частицы HFA)	100	—	200

Эта таблица — НЕ таблица эквивалентности. Переход с «низкой» одного ИГКС на «низкую» другого может изменить потенцию и стабильность контроля.

12.8. Монтелукаст — место и предостережения

Монтелукаст остаётся альтернативой ИГКС у некоторых дошкольников с эпизодическим вирус-индуцированным визингом, у школьников — при отказе от ИГКС, при сопутствующем аллергическом рините, при бронхоконстрикции, индуцированной физической нагрузкой как монотерапия (хотя ИГКС эффективнее). Не препарат первой линии у атопической персистирующей астмы у школьников.

!NB! В марте 2020 года FDA добавило «черный квадрат» о серьёзных нейропсихиатрических побочных эффектах монтелукаста: депрессия, тревога, нарушения сна, суицидальные мысли и действия. С 1998 по 2019 год в системе FDA AERS зафиксировано 82 случая завершённого суицида у пациентов на монтелукасте, из них 19 — у детей до 18 лет. FDA рекомендовало назначать монтелукаст при аллергическом рините только при неэффективности/непереносимости альтернатив; для астмы — взвешивать риск/польза, активно мониторировать поведение и настроение.

Крупные обсервационные исследования 2024–2025 годов дают смешанные результаты: часть не находит ассоциации, часть подтверждает повышенный риск депрессии и тревоги. На уровне информированного согласия родителя предупреждать обязательно, в карте фиксировать «обсуждено».

12.9. Биологики — кого направлять

Через специалиста после оптимизации Шага 4 и подтверждения адекватной техники, комплаенса и контроля сопутствующих факторов:

• Омализумаб (анти-IgE) и биосимиляр omalizumab-igec — с 6 лет, при тяжёлой аллергической астме, IgE 30–1500 МЕ/мл, подтверждённая сенсибилизация.
• Дупилумаб (анти-IL-4Rα) — с 6 лет, при средне-тяжёлой/тяжёлой Т2-высокой астме (эозинофилы крови ≥ 150/мм³ и/или FeNO ≥ 20 ppb), особенно с сопутствующим атопическим дерматитом, эозинофильным эзофагитом, хроническим риносинуситом с полипами.
• Меполизумаб (анти-IL-5) — с 6 лет, при тяжёлой эозинофильной астме (эозинофилы ≥ 150/мкл при скрининге или ≥ 300/мкл в течение последнего года).
• Бенрализумаб (анти-IL-5Rα) — с 12 лет (в США с 6 лет с 2024 года).
• Тезепелумаб (анти-TSLP) — с 12 лет, при тяжёлой астме любого фенотипа, в том числе при низких эозинофилах.
• Депемокимаб (анти-IL-5 длительного действия, инъекция каждые 26 недель) — с 12 лет (GINA 2026). Первый «не-ежемесячный» анти-IL5.

Кого направлять в специализированный центр: ребёнок на Шаге 4–5, частые обострения с системными ГКС (≥ 2 курсов за год), госпитализации, плохой контроль несмотря на адекватный базис и подтверждённую приверженность.

12.10. Что НЕ работает в базисе

• Регулярная КДБА как монотерапия у школьников и подростков — повышенный риск смерти, связанной с астмой (Evidence A), повышенный риск экстренных обращений. 3 и более ингаляторов SABA в год = 12 ингаляций в неделю = удвоение риска обращений в ED.
• LABA без ИГКС — строго не рекомендовано (Evidence A), повышает риск обострений.
• Пероральные SABA и теофиллин в базисе — худший профиль эффективности и побочных, не рекомендованы.
• Удвоение/учетверение дозы ИГКС при ухудшении контроля у детей младшего школьного возраста — GINA 2024 не рекомендует рутинно как эквивалент системному ГКС.
• «Чтобы кашлять и не свистеть, попьём чего-нибудь иммуномодулирующего». Бактериальный экстракт OM-85 показал снижение визинга в одном небольшом РКИ; дополнительных подтверждений нет, FDA-одобренного продукта для этой цели нет. Витамин D — данные смешанные, длительной пользы не показано.

Источники к разделам 10–12: GINA 2026 Strategy Report (Box 4-2, 4-10, 4-12, 9-2, 9-4, 9-6, 11-2, 11-3, 12-5, 12-7); UpToDate Redding 2024; AAP CPG Bronchiolitis 2014; Cochrane reviews по бронхиолиту и астме; Hancox 2022 (мета-анализ дексаметазон vs преднизолон, PMID 36461938); FDA Drug Safety Communication on montelukast 2020; Frontiers in Allergy 2026 (биологики у детей).

13. Рецидивирующий обструктивный ларингит: основы

13.1. Этиология первичного эпизода

Респираторные вирусы примерно в 80% случаев (КР МЗ РФ 2021):

• парагрипп 1 типа — классический возбудитель, доминирует осенью; парагрипп 2 (поздняя осень/зима), парагрипп 3 (весна/лето);
• грипп A и B — реже, но даёт более тяжёлые формы;
• РСВ, риновирусы, аденовирус;
• метапневмовирус человека;
• SARS-CoV-2 — особенно «омикрон» с конца 2021 года. Описаны вспышки крупа с большей долей тяжёлых форм и большей частотой повторных доз ингаляционного адреналина по сравнению с до-омикроновой эрой (Brewster, JAMA Pediatr 2022; Sharma, Pediatrics 2022).

13.2. Шкала Westley — оценка тяжести

5 компонентов, всего 0–17 баллов:

Признак	Баллы
Уровень сознания	норма (включая сон) = 0; дезориентация = 5
Цианоз	нет = 0; при возбуждении = 4; в покое = 5
Стридор	нет = 0; при возбуждении = 1; в покое = 2
Воздухопроведение	нормальное = 0; сниженное = 1; резко сниженное = 2
Втяжения уступчивых мест	нет = 0; лёгкие = 1; умеренные = 2; выраженные = 3

Категории тяжести:

• ≤ 2 — лёгкий — амбулаторно, однократно дексаметазон 0,15 мг/кг внутрь;
• 3–5 — среднетяжёлый — дексаметазон + ингаляция L-адреналина, наблюдение ≥ 2–3 часа;
• 6–11 — тяжёлый — госпитализация, повторные ингаляции адреналина, мониторинг;
• 12–17 — нарастающая дыхательная недостаточность — ОРИТ, готовность к интубации.

Самые «нагруженные» признаки для решения о госпитализации — стридор в покое и выраженные втяжения.

13.3. Поза комфорта как клинический маркер

UpToDate Weiner 2024 даёт практический ключ к дифдиагностике «обычный круп vs что-то страшнее»:

• Upright position (ребёнок просто сидит ровно, не ложится) — типично для крупа со стридором.
• Sniffing position (шея слегка согнута, голова разогнута, нос «в потолок») — характерно для эпиглоттита. Ребёнок инстинктивно вытягивает шею, чтобы выровнять оси верхних путей.
• Torticollis — отклонение головы в сторону, при заглоточном абсцессе.
• Tripod (треножник) — наклон вперёд с опорой на руки, голова в sniffing. Тяжёлая обструкция верхних ИЛИ нижних путей.

Ребёнок с крупом обычно нормально сидит и говорит. Если переход в sniffing, в tripod, в torticollis — это либо очень тяжёлый круп, либо не круп вовсе. !NB! «Паническая внешность» в tripod или sniffing-позе у ребёнка с тяжёлым дистрессом, цианозом, неспособностью говорить или кашлять — это немедленный вызов анестезиолога и ЛОР, никаких диагностических процедур, задерживающих обеспечение проходимости.

14. Круп: лечение острого эпизода

14.1. Системные глюкокортикоиды — препарат выбора

Дексаметазон — препарат выбора. Один пероральный приём; парентерально только при невозможности перорального.

Доза по литературе расходится — это место, где много кто продолжает давать 0,6 мг/кг по инерции. Cochrane-обзор «Glucocorticoids for croup» (Aregbesola, 2023, PMID 36626194) и Geelhoed 1995, Chub-Uppakarn 2007 показали:

• Низкая доза 0,15 мг/кг — сопоставимая эффективность при лёгком и среднетяжёлом крупе.
• 0,6 мг/кг — при среднетяжёлом и тяжёлом крупе даёт немного лучший балл Westley на 24-м часе, но не на 2-м часе.
• 0,3 мг/кг — компромиссная промежуточная доза.

Практический вывод: для большинства амбулаторных эпизодов (Westley ≤ 2) достаточно 0,15 мг/кг. При стационарном или среднетяжёлом эпизоде — 0,3–0,6 мг/кг (максимум 16 мг). Эффект через 1–2 часа, длится 24–72 часа.

Преднизолон 1–2 мг/кг — альтернатива, но действует короче (~18 ч), в части когорт давал больше повторных обращений. Дексаметазон предпочтительнее (Cochrane 2023).

Будесонид ингаляционный 2 мг через небулайзер — альтернатива системному ГКС, если пероральный приём невозможен (рвота, плач, ребёнок отказывается). По эффективности не хуже дексаметазона.

14.2. Ингаляционный адреналин

• L-адреналин 0,5 мл/кг раствора 1:1000 (максимум 5 мл) на физрастворе через небулайзер — стандарт в России и Европе.
• Рацемический адреналин 0,05 мл/кг 2,25% раствора (максимум 0,5 мл) в 3 мл физраствора — стандарт в США.

Показания: средне-тяжёлый и тяжёлый круп (Westley ≥ 3, стридор в покое).

Эффект через 10–30 минут, длится около 2 часов. «Феномен рикошета» как фармакологический феномен не доказан — это просто возврат к исходной тяжести при коротком действии адреналина, не дополнительное ухудшение. Тем не менее наблюдать в стационаре или приёмном после небулайзера 2–3 часа обязательно, чтобы убедиться, что ребёнка не «развернёт» обратно к стридору в покое (Children's Mercy 2022; Frontiers in Pediatrics 2025).

Можно повторять каждые 15–20 минут при необходимости. ≥ 2 доз за эпизод — повод для госпитализации.

14.3. Холодный воздух, увлажнение

Cochrane review «Humidified air for croup» (Moore & Little, 2006/2007): пар, влажный воздух, mist therapy не показали клинически значимого эффекта на балл Westley. Безвреден, но не работает.

РКИ Pediatrics 2023 (Bjornson) показало краткосрочное снижение балла крупа при экспозиции наружному холодному воздуху по сравнению с комнатной температурой. Эффект небольшой, но реальный, и его можно рекомендовать как домашнюю меру до приезда врача: «открой окно или вынеси ребёнка на балкон зимой на 5–10 минут».

«Дыши над паром» — отправляется в архив. На фоне доказательства неэффективности, плюс реальный риск ожогов ВДП и кожи у дошкольника. Горячие ингаляции «по бабушкиному рецепту» — отдельная категория, см. ниже «что НЕ делаем».

14.4. Гелиокс

Смесь гелия и кислорода 70/30 или 80/20. Снижает турбулентность потока через узкий просвет, может временно облегчить дыхание при тяжёлом крупе. Доказательная база слабая: пара малых РКИ, неоднозначные результаты. Применяется только в специализированных стационарах как мостик к эффекту ГКС/адреналина, не как самостоятельное лечение. В амбулатории не используется.

14.5. Что НЕ показано при типичном крупе

• Антибиотики — круп вирусный. Антибиотик не сокращает течение и не предотвращает осложнения. Назначаем только при доказанной бактериальной суперинфекции (бактериальный трахеит, эпиглоттит).
• Ингаляционные ГКС в монотерапии острого эпизода — будесонид через небулайзер допустим как альтернатива дексаметазону при невозможности перорального приёма, но не как «безопасная замена» системному ГКС. Профилактика рецидивов ингаляционными ГКС изучается (Pruikkonen 2018, IJPORL 2023) — данные пока неубедительные, рутинно не рекомендуются.
• Муколитики (амброксол, ацетилцистеин) — нет данных об эффективности, могут провоцировать «затопление» при бронхообструкции, у детей до 2 лет не показаны вообще.
• Антигистаминные, спазмолитики, фенспирид — не лечат отёк подсвязочного пространства, в актуальных гайдах отсутствуют.
• «Парить ноги», «дышать над картошкой», горячие ингаляции — небезопасны (ожоги ВДП и кожи) и неэффективны.
• Шпатель в глотку ребёнка с подозрением на эпиглоттит или тяжёлый круп — провокация может довести до полной обструкции голосовой щели. Не делать. Не делать рентген шеи или прямую ларингоскопию, если есть признаки тяжёлой обструкции — не задерживать обеспечение проходимости. Не разлучать ребёнка с родителями — стресс и плач сужают верхние пути.

15. Рецидивирующий круп: что искать за повторами

Главная находка ресёрча, на которой держится этот раздел: в когортной бронхоскопии детей с рецидивирующим крупом аномалии находят у 40–60% детей (Cooper 2014: 45%; Hiebert, Laryngoscope 2009; Krishnan, Otolaryngol Head Neck Surg 2025 — обзор 10-летней серии 139 детей). Клинически значимые находки — примерно у 9% всех направленных (Hiebert), но среди группы риска эта доля кратно выше. Топ-3 находок: подскладочный стеноз, признаки рефлюкса, трахео/бронхомаляция.

15.1. Анатомические причины

Подскладочный стеноз (subglottic stenosis, SGS).

• Самая частая значимая находка — 7–21% в когортах рецидивирующего крупа (медиана около 9%, Krishnan 2025).
• Бывает врождённый и приобретённый. Главный фактор приобретённого — анамнез интубации в неонатальном периоде, особенно у недоношенного и более 7 суток. Это вопрос №1 в анамнезе при рецидивах.
• Степени по Cotton-Myer: I (≤ 50% обструкция), II (51–70%), III (71–99%), IV (полная окклюзия). У детей с рецидивирующим крупом подавляющее большинство — I степень, она же часто пропускается без бронхоскопии.
• Признак, наводящий на SGS — межприступный двухфазный стридор или одышка при физической нагрузке, неполный ответ на дексаметазон.

Подскладочная гемангиома.

• Манифестирует обычно в возрасте 1–4 месяца в фазу пролиферации, к 6–12 месяцам может достигать пика.
• Классика — двухфазный стридор (на вдохе и выдохе), нарастающий, не уходит между эпизодами.
• До 50% случаев подскладочных гемангиом ассоциированы с PHACE-синдромом (Posterior fossa malformations — Hemangiomas — Arterial anomalies — Cardiac defects — Eye abnormalities; раньше PHACES, с добавлением Sternal/Supraumbilical anomalies). Сегментарная гемангиома на лице или шее у ребёнка со стридором — формальный повод на МРТ головного мозга, ЭхоКГ и офтальмолога.
• Лечение первой линии — пропранолол перорально 2 мг/кг/сут в 2–3 приёма под контролем кардиолога. У PHACE — осторожнее: описаны случаи ишемических инсультов из-за стенозов цереброваскулярных артерий.

Подскладочная киста (post-intubation cyst). Поздний результат неонатальной интубации; клиника — рецидивирующий круп у бывшего недоношенного. Лечится эндоскопически (марсупиализация, лазер).

Рецидивирующий респираторный папилломатоз. ВПЧ 6 и 11 типов, чаще при родах от матери с генитальными кондиломами. Клиника — прогрессирующая дисфония + стридор, постепенное нарастание, плохой ответ на ГКС. Лающий кашель не доминирует. Любая стойкая дисфония у ребёнка с эпизодами «крупа» — повод на ларингоскопию.

15.2. Воспалительные и иммунологические причины

ГЭРБ и ларингофарингеальный рефлюкс (LPR). Прямого «причина-следствие» нет, есть сильная корреляция: 60+% по pH-импеданс-метрии в когортах рецидивирующих крупов. Механизм — повторное микроповреждение подскладочной слизистой кислыми и пепсиновыми забросами, что снижает порог отёка на вирусную инфекцию. Как искать: 24-часовая pH-импеданс-метрия (золотой стандарт), ЭГДС с биопсией пищевода (важно для исключения EoE). Эмпирическая проба ИПП 8–12 недель — допустима как диагностически-лечебный шаг при умеренном клиническом подозрении.

Атопия и спастический круп. Спастический круп — клиническая маска атопического фенотипа. Обследование: общий IgE, специфические IgE (RAST) к ингаляционным аллергенам (клещи домашней пыли, эпителий кошки, плесени, пыльца), прик-тесты после 3 лет, у школьников — спирометрия с бронходилататором при подозрении на сопутствующую астму.

Эозинофильный эзофагит (EoE). Описана связь с рецидивирующим крупом (Tan 2025: EoE у 15% серии). Механизмы — эозинофильное воспаление, заброс при дисмоторике пищевода, общая Th2-ось с астмой и атопией. Диагноз: ЭГДС с биопсией с 5 уровней пищевода (≥ 15 эозинофилов в поле зрения большого увеличения).

15.3. Системные и функциональные причины

Бронхиальная астма. Перекрёст с атопическим/спастическим крупом большой; в части когорт у 30–40% детей с рецидивирующим крупом старше 4 лет позже верифицируется БА. Обструктивный синдром на выдохе вне эпизода стридора, ночной кашель не на фоне ОРВИ, эозинофилия — это уже не «только круп».

Дисфункция голосовых связок (VCD/ILO). Дифдиагноз №1 у детей старше 8 лет и подростков с «псевдокрупом». Парадоксальное смыкание истинных голосовых связок на вдохе. Клиника: внезапный инспираторный стридор, ощущение «затыка» в горле, кашель, может имитировать как круп, так и тяжёлый приступ астмы. Триггеры — эмоциональный стресс, физическая нагрузка, раздражители. Нередко спортивный школьник «не вытягивает» забег. Диагноз — спирометрия с петлёй «поток–объём» (уплощение инспираторной части) + флексибельная ларингоскопия при провокации (CLE-тест — continuous laryngoscopy during exercise — золотой стандарт). ГКС и адреналин не работают. Лечение — логопед-фонопед + дыхательные техники; при тревожной составляющей — психотерапия.

Иммунологические причины. При сочетании рецидивирующего крупа с другими повторными бактериальными инфекциями (отиты, пневмонии, синуситы) — иммунограмма, IgG/IgA/IgM, субклассы IgG.

15.4. Прочие причины

• Трахеомаляция и бронхомаляция — у недоношенных, после длительной ИВЛ, при сосудистых аномалиях. Клиника — двухфазный стридор, шумное дыхание, неполный ответ на бронхолитики.
• Сосудистые кольца, двойная дуга аорты, аномальная правая подключичная артерия. Стридор и одышка с раннего возраста, нередко с трудностями при кормлении. Диагноз — КТ-ангиография грудной клетки, бариевая контрастная эзофагография (классическая «зазубрина» на пищеводе).
• Инородное тело гортани или подскладочного пространства. Чаще острое начало после игр с мелкими предметами или орехами, но описаны и серии «повторных эпизодов» при долго стоящем инородном теле. Не пропускать у ребёнка 1–3 лет с асимметрией дыхания.

16. Когда обследовать ребёнка с повторами крупа — направление к ЛОР

Триггер-лист для направления к детскому оториноларингологу с прицелом на флексибельную ларингобронхоскопию (синтез: Cooper 2014, Hiebert 2009, Krishnan 2025, AAFP 2018, Ashford & St Peter's 2024):

1. ≥ 3 эпизодов крупа за 12 месяцев — формальный порог для направления.
2. Первый эпизод вне возрастного коридора 6 мес – 6 лет (особенно < 6 мес — почти всегда обследуем).
3. Стойкий межприступный стридор и/или дисфония между эпизодами.
4. Анамнез интубации в неонатальном периоде (особенно > 7 суток) или другие операции на дыхательных путях.
5. Неполный или кратковременный ответ на адекватную дозу дексаметазона и/или повторные дозы ингаляционного адреналина в один эпизод.
6. Атипично тяжёлая клиника (Westley ≥ 6, повторные госпитализации, эпизод с ИВЛ).
7. Признаки PHACE — сегментарная гемангиома лица или шеи, особенно «бородовидная».
8. Прогрессирующая дисфония на фоне эпизодов крупа — подозрение на папиллому.
9. Сопутствующие проблемы кормления, трудности глотания, рецидивирующие пневмонии — подозрение на сосудистое кольцо, аспирацию.

16.1. Что назначить и кого подключать

• Флексибельная ларинготрахеобронхоскопия под лёгкой седацией — метод первой линии, оценивает динамику дыхательных путей в реальном времени.
• Жёсткая ларингобронхоскопия в операционной — gold standard, точные степени стеноза, возможность хирургии в ту же сессию.
• Триплет-эндоскопия (бронхоскопия + ЭГДС с биопсией пищевода + при возможности pH-импеданс-метрия) в аэродигестивном центре — при триаде «рецидивирующий круп + симптомы рефлюкса + неудача эмпирической терапии».
• 24-часовая pH-импеданс-метрия пищевода — при клиническом подозрении на ГЭР без явной картины эзофагита.
• Аллергообследование: общий IgE, специфические IgE/RAST к ингаляционным аллергенам, прик-тесты с 3 лет. Спирометрия с бронходилататором у детей старше 5 лет с подозрением на астму.
• Иммунограмма — при ассоциации с повторными бактериальными инфекциями.
• МРТ головного мозга и шеи + ЭхоКГ + офтальмолог — при подозрении на PHACE.
• КТ-ангиография грудной клетки — при подозрении на сосудистое кольцо или двойную дугу аорты.

17. Профилактика рецидивов крупа

Стратегия зависит от выявленного «фона»:

17.1. Подтверждён ГЭР/LPR

• ИПП (омепразол 1–2 мг/кг/сут или эзомепразол) курсом 8–12 недель с переоценкой.
• У грудных — позиционная терапия, более частые и меньшие объёмы кормления, исключение пассивного курения.
• Если симптомы не уходят на ИПП — снова к гастроэнтерологу: пересмотр диагноза, рассмотрение прокинетиков, у тяжёлых рефрактерных случаев — фундопликация (редко).

17.2. Подтверждена атопия / бронхиальная астма

• Подбор базисной терапии астмы (ИГКС низкой/средней дозы ± монтелукаст) по GINA — компетенция пульмонолога/аллерголога.
• Элиминационные мероприятия по результатам аллерго-обследования (клещ домашней пыли, эпителий животных).
• Контроль атопического дерматита и аллергического ринита (интраназальные ГКС при необходимости).

17.3. Подтверждена анатомическая причина

• Подскладочный стеноз I степени — часто динамическое наблюдение, многие дети «дорастают»; при симптомах — эндоскопическая баллонная дилатация (одна или несколько).
• Стеноз II–III степени — баллонная дилатация, при неудаче — ларинготрахеальная реконструкция или крикотрахеальная резекция. Решение детского ЛОР-хирурга.
• Подскладочная гемангиома — пропранолол 2 мг/кг/сут (1-я линия); при PHACE — после нейрососудистого скрининга. Хирургия и лазерная абляция — резервные опции.
• Папиллома гортани — повторные эндоскопические удаления, бевацизумаб местно или системно при тяжёлых формах. Вакцинация всех детей против ВПЧ (9-валентная) с 9 лет — единственная истинная первичная профилактика, на которую может повлиять педиатр.

17.4. Ничего «фонового» не нашли

• Иммунизация против гриппа ежегодно (грипп — фактор тяжёлых форм крупа).
• Минимизация пассивного курения в семье — независимый фактор рецидивов.
• Обучение родителей домашнему алгоритму: первое купирование (холодный воздух, спокойствие), когда ехать в больницу (стридор в покое, втяжения, цианоз, сонливость).

18. Прогноз рецидивирующего крупа

• Подавляющее большинство детей с рецидивирующим крупом без анатомической причины «дорастают» — частота эпизодов резко падает к 5–6 годам, к школьному возрасту обычно полностью.
• Если симптоматика сохраняется после 6 лет, особенно с межприступным стридором или дисфонией — это уже не «затянувшийся круп», а маркер пропущенной анатомии или функционального диагноза (VCD у подростков). Нужна повторная ревизия.
• Дети с подтверждённой атопией и сопутствующей астмой эпизоды крупа теряют, но получают «по наследству» проявления астмы — это нормальная траектория атопического марша, не неудача лечения.
• Подскладочный стеноз I степени у большинства не требует хирургии, симптоматика регрессирует с ростом дыхательных путей.

19. Алгоритм разделения «визинг vs круп vs стридор смешанного генеза» на первичном приёме

Финальный совмещённый блок. Ребёнок шумно дышит, родитель говорит «опять свистит» — что именно мы слышим и куда отправляем дальше.

19.1. Первое разделение — фаза дыхания и локализация звука

Параметр	Wheezing (нижние пути)	Стридор (верхние пути)	Stertor (носо/ротоглотка)
Фаза	преимущественно выдох	преимущественно вдох (или двухфазный)	вдох и выдох, низкочастотный «храп»
Частота	100–1000 Гц, чаще > 400 Гц	выше 500 Гц, монофоничный	низкочастотный
Где слышно лучше	над грудной клеткой, диффузно или локально	над передней поверхностью шеи	над лицом и шеей
Голос	не изменён	осиплость, hot potato voice	гнусавость, заложенность
Ретракции	межрёберные, подрёберные	надключичные, надгрудинные	обычно нет
Удлинённая фаза	выдох	вдох	—
Куда копать	астма, бронхиолит, инородное тело бронха, маляция, ВПС	круп, эпиглоттит, заглоточный абсцесс, инородное тело гортани, ангионевротический отёк, ларингомаляция, подскладочный стеноз, гемангиома	аденоиды, ринит, паратонзиллит, апноэ сна

19.2. Дерево решений по UpToDate Weiner 2024 (Algorithm 5)

Полезно как иллюстрация в лекции и как карточка А5 для ординатора. Логика — от тяжёлой обструкции вниз, отделить экстренное от не экстренного:

1. Признаки тяжёлой обструкции верхних путей? (tripod или sniffing с панической внешностью, тяжёлый дистресс с цианозом, неспособность говорить или кашлять). Да → экстренный вызов анестезиолога/ЛОР, обеспечение проходимости, никаких диагностических задержек.
2. Травма шеи (тупая или проникающая, гематома, подкожная эмфизема). Да → подозрение на ларинготрахеальную травму.
3. Ингаляция дыма / горячей жидкости / каустика. Да → термический или химический эпиглоттит.
4. Резкое начало поперхивания, удушья, затруднения глотания у ранее здорового ребёнка. Да → инородное тело верхних путей, аллергия/анафилаксия, наследственный ангионевротический отёк.
5. Лихорадка? Нет → врождённое заболевание, наружная компрессия дыхательных путей, дисфункция ствола головного мозга (редкие, но важные категории при афебрильном стридоре).
6. Лихорадка есть + высокая, токсичный вид, острое начало. Проверить ригидность шеи. Ригидность есть → заглоточный абсцесс. Ригидности нет → бактериальный трахеит, инфекционный эпиглоттит.
7. Лихорадка есть, не токсичный, нет ригидности шеи. Проверить миндалины. Увеличение одностороннее → паратонзиллярный абсцесс. Двустороннее → инфекционный мононуклеоз.
8. Постепенное начало, низкосортная лихорадка, лающий кашель, ринит, осиплость. → Круп.

Это дерево — иллюстрация одной мысли: «лающий кашель и стридор» не равно «круп», даже если 80% случаев в кабинете именно круп. Оставшиеся 20% — это то, чего нельзя пропустить.

19.3. Когда ребёнок может «свистеть» и сверху, и снизу одновременно

Реальные сценарии, в которых синдромы пересекаются:

• Тяжёлая астма с фиксированной ларингеальной обструкцией: у части подростков с тяжёлым приступом астмы добавляется индуцируемая ларингеальная обструкция (ILO) — это даёт картину «свист сверху и снизу», плохой ответ на сальбутамол. Подсказка — несоразмерная одышка, ощущение «затыка в горле», субъективная драматичность при умеренной гипоксемии.
• Анафилаксия с бронхоспазмом и отёком гортани: и стридор, и wheeze, плюс кожный синдром. Эпинефрин в/м первым, потом бронходилататоры — это новое в GINA 2026.
• Тяжёлая фиксированная интраторакальная обструкция (отёк гортани, инородное тело крупного бронха) — биphasic stridor с компонентом инспираторного wheeze.
• Атопический ребёнок с рецидивирующим крупом + дошкольной астмой: классический пересечённый фенотип. Одни эпизоды идут «сверху» (лающий кашель, стридор, дексаметазон работает), другие «снизу» (визинг, удлинённый выдох, сальбутамол работает). Если у ребёнка с повторами крупа добавляются обструктивные эпизоды на выдохе на нагрузку или на ОРВИ — рассматривать как сопутствующую астму и подбирать базис.

20. Куда направлять — короткий чек-лист по специальностям

Детский ЛОР / отоларинголог:

• ≥ 3 эпизодов крупа за 12 месяцев;
• любой эпизод у ребёнка < 6 мес или > 6 лет;
• межприступный стридор, дисфония, сегментарная гемангиома лица или шеи;
• неполный ответ на дексаметазон + адреналин;
• анамнез неонатальной интубации;
• подозрение на инородное тело верхних дыхательных путей.

Детский пульмонолог:

• рецидивирующий визинг с подозрением на тяжёлую/неконтролируемую астму (Шаг 4+ по GINA);
• ≥ 2 курсов системных ГКС за год;
• подозрение на ПЦД, муковисцидоз (после первичных тестов), бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, БЛД;
• подозрение на трахео/бронхомаляцию.

Детский аллерголог-иммунолог:

• атопический фенотип (АтД, аллергический ринит, пищевая аллергия у ребёнка);
• семейный анамнез астмы и атопии у близких родственников;
• эпизоды без лихорадки и катара, ночные «вспышки» крупа;
• принятие решения о биологике (омализумаб, дупилумаб, меполизумаб) или АСИТ;
• подозрение на первичный иммунодефицит при повторных бактериальных инфекциях.

Детский гастроэнтеролог:

• симптомы рефлюкса (срыгивания, отказ от еды, дисфагия, ночной кашель);
• неудача 8–12-недельного курса эмпирической ИПП;
• подозрение на эозинофильный эзофагит (атопия + дисфагия + продолжающиеся рецидивы).

Детский кардиолог / детский кардиохирург:

• подозрение на сосудистое кольцо (стридор + трудности кормления);
• PHACE-синдром;
• подозрение на ВПС с шунтом или левожелудочковой недостаточностью.

Логопед-фонопед / детский психотерапевт:

• подросток с эпизодами «крупа» — после исключения органики, при подтверждённой VCD/ILO;
• привычный кашель, психогенный кашель.

21. Источники

Опорные документы

• Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026 update. <https://ginasthma.org>
• GINA 2024 Strategy Report. <https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Strategy-Report-24_05_22_WMS.pdf>
• GINA 2025 Update. <https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2025/11/GINA-2025-Update-25_11_08-WMS.pdf>
• КР МЗ РФ «Бронхиальная астма», 2024, в силе с 01.01.2025. <https://spulmo.ru/upload/KR-bronhialnaya-astma-2024.pdf>
• КР МЗ РФ «Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей», 2021. Союз педиатров России.
• AAP Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis. Ralston SL et al. Pediatrics. 2014;134(5):e1474–e1502.
• ERS Statement on preschool wheezing disorders 2024. Eur Respir J. 2024;64(3):2400624.
• AAFP. Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(9):575–580.
• Ashford & St Peter's Hospitals NHS. Management of Croup, August 2024.

UpToDate

• Fakhoury K. Approach to wheezing in children. UpToDate, last updated 02 Sep 2025.
• Redding G. Treatment of recurrent virus-induced wheezing in young children. UpToDate, last updated 17 May 2024.
• Weiner DL. Emergency evaluation of acute respiratory distress in children. UpToDate, last updated 05 Sep 2024.
• Marchant JM, Chang AB. Evaluation of wheezing in infants and children. UpToDate, 2023.
• Wheezing phenotypes and prediction of asthma in young children. UpToDate.
• Woods CR. Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis. UpToDate.
• Woods CR. Croup: Pharmacologic and supportive interventions. UpToDate.
• Approach to stridor in infants and children. UpToDate.
• Subglottic stenosis in infants and children. UpToDate.
• Laryngomalacia. UpToDate.
• Vocal cord dysfunction (paradoxical vocal fold motion). UpToDate.

Когортные исследования и обзоры — визинг

• Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. NEJM. 1995;332(3):133–138.
• Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, et al. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life: follow-up through adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1253–1258. PMC2718414.
• Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403–1406 (API).
• Guilbert TW et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(6):1282–1287 (mAPI).
• McGeachie MJ et al. Patterns of growth and decline in lung function in persistent childhood asthma. NEJM. 2016;374(19):1842–1852 (CAMP follow-up).
• AAFP Wheezing in Children 2026. <https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2026/0200/wheezing-children.html>
• Hancox RJ et al. Dexamethasone vs prednisone/prednisolone in pediatric acute asthma exacerbations: network meta-analysis. PMID 36461938.
• Chalut DS, Ducharme FM, Davis GM. PRAM. J Pediatr. 2000;137(6):762–768. PMID 18346499.
• Manti S et al. Exercise-induced bronchoconstriction in children. PMC11312884.
• VCD/ILO 2022 Melbourne Roundtable. PMC10947219.
• FDA Drug Safety Communication on montelukast, 4 March 2020.
• Frontiers in Allergy. Biologic therapies for severe pediatric asthma. 2026.

Когорты и обзоры — рецидивирующий круп

• Aregbesola A et al. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 36626194.
• Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: systematic review. Fam Pract. 2007;24(4):295–301. PMID 17602176.
• Coughran AJ et al. The Relationship between Croup and Gastroesophageal Reflux: systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2021;131(4):925–931. PMID 32040207.
• Sakthivel M, Elkhatib AM, Sankaran S. Bronchoscopy findings in recurrent croup: systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;90:139–143. PMID 27729160.
• Hiebert JC, Zhao YD, Willis EB. Bronchoscopy in children with recurrent croup. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009;118(5):347–351. PMID 19708488.
• Cooper T, El-Hakim H. Role of operative airway evaluation in children with recurrent croup. Clin Otolaryngol. 2014. PMID 25409938.
• Krishnan M et al. Recurrent croup is a good indicator of underlying paediatric airway issues: 10-year retrospective cohort. Ear Nose Throat J. 2025.
• Tan E. Esophageal pathology and the aerodigestive triple endoscopy for pediatric recurrent croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025.
• Arslan Z et al. Evaluation of allergic sensitization and gastroesophageal reflux disease in children with recurrent croup. Pediatr Int. 2009;51(5):661–665. PMID 19419517.
• Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg vs 0.3 mg/kg vs 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol. 1995;20(6):362–368. PMID 8649915.
• Chub-Uppakarn S, Sangsupawanich P. A randomized comparison of dexamethasone 0.15 mg/kg vs 0.6 mg/kg for moderate to severe croup. PMID 17208307.
• Bjornson CL et al. Outdoor Cold Air vs Room Temperature Exposure for Croup Symptoms: RCT. Pediatrics. 2023;152(3):e2023061365.
• Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child. 1978;132(5):484–487 (шкала Westley).
• Brewster RC et al. COVID-19–Associated Croup in Children. Pediatrics. 2022.
• Sharma D et al. Acute upper airway disease in children with the omicron variant of SARS-CoV-2. JAMA Pediatr. 2022.
• Léauté-Labrèze C et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. NEJM. 2008;358(24):2649–2651.
• Frontiers in Pediatrics. Management of Upper Airway Infantile Hemangiomas. 2021.
• Deckert J, Deckert L. Vocal Cord Dysfunction. Am Fam Physician. 2010;81(2):156–160.

Калькуляторы

• MDCalc — Asthma Predictive Index (API).
• MDCalc — PRAM.
• MDCalc — Westley Croup Score.

22. Что дальше в библиотеке

• Хронический кашель у ребёнка — отдельная методичка (опубликована).
• Острый бронхиолит у грудничка — отдельная методичка (готовится).
• Дисфункция голосовых связок у подростка-спортсмена — отдельная карточка (планируется).
• Инородное тело дыхательных путей — когда подозревать (планируется).
• Спирометрия у ребёнка — как проводить и читать (планируется).