Разбор синдрома

Рвота у ребёнка

От 3-недельного младенца с фонтаном до 16-летней школьницы с утренней рвотой — это всё «рвота», но за ней десятки разных диагнозов. Разбираем по возрастным окнам: где гастроэнтерит, где пилоростеноз, где инвагинация, где ДКА, где циклическая рвота, а где — внутричерепная гипертензия. Опорные документы — обновлённое объединённое заявление ESPGHAN/ESPID по острому гастроэнтериту (Guarino 2014), консенсус NASPGHAN по циклическому рвотному синдрому (Li 2008), Римские критерии IV (Hyman 2016), WHO Treatment of Diarrhoea, клинические рекомендации Минздрава РФ по острым кишечным инфекциям, острому аппендициту и диабетическому кетоацидозу.

Гастроэнтерология · неотложная педиатрия·Опора: ESPGHAN/ESPID 2014 + NASPGHAN CVS 2008 + Rome IV

slug: vomiting-children title: Рвота у ребёнка kind: methodichka syndrome: vomiting tags: [гастроэнтерология, неотложная педиатрия, рвота, гастроэнтерит, пилоростеноз, инвагинация, ДКА, циклическая рвота] status: draft version: 1 sources: - Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe — Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59:132–152. - Li BUK, Lefevre F, Chelimsky GG, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:379–393. - Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1443–1455. - Hasler WL, Levinthal DJ, Tarbell SE, et al. Cyclic vomiting syndrome — pathophysiology, comorbidities, and future research directions. Neurogastroenterol Motil 2019. - Bailey B, Gravel J, Goldman RD, et al. External validation of the Clinical Dehydration Scale for children with acute gastroenteritis. Acad Emerg Med 2010;17:583–588. - Freedman SB, Adler M, Seshadri R, et al. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med 2006;354:1698–1705. - Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD005506. - World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea — a manual for physicians and other senior health workers (4th revision). WHO 2005 (план A/B/C). - Lo Vecchio A, Dias JA, Berkley JA, et al. ESPGHAN/ESPID/ESID/ESPN Comparison of recommendations in clinical practice guidelines for acute gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:226–235. - NICE. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. NICE Clinical Guideline CG84, обновление 2019. - Wolfson AB, Glick R. Pediatric vomiting — practice essentials. UpToDate, актуальная редакция. - Schwartz MW. Approach to the child with vomiting. UpToDate, актуальная редакция. - Aspelund G, Langer JC. Current management of hypertrophic pyloric stenosis. Semin Pediatr Surg 2007;16:27–33. - Mandeville K, Chien M, Willyerd FA, et al. Intussusception — clinical presentations and imaging characteristics. Pediatr Emerg Care 2012;28:842–844. - Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, et al. Does this child have appendicitis? JAMA 2007;298:438–451. - Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 — Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes 2018;19(Suppl 27):155–177. - American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice Parameter — The Management of Acute Gastroenteritis in Young Children. Pediatrics 1996 (исторический документ, концепция ORS). - Saps M, Velasco-Benitez CA, Langshaw AH, Ramírez-Hernández CR. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents — Rome IV. J Pediatr 2018. - Tarbell SE, Li BUK. Anxiety measures predict health-related quality of life in children and adolescents with cyclic vomiting syndrome. J Pediatr 2015;167:633–638. - Goldman RD. Ondansetron for acute gastroenteritis in children. Canadian Family Physician 2014;60:803–806. - Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Острые кишечные инфекции у детей», действующая редакция. - Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Острый аппендицит», действующая редакция. - Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Сахарный диабет 1 типа у детей», раздел ДКА, действующая редакция.

Рвота — это симптом, у которого нет «своего» диагноза. За ней одинаково правдоподобно стоит ротавирус, заворот кишки, диабетический кетоацидоз, опухоль задней черепной ямки или беременность подростка. Поэтому первый вопрос на приёме — не «чем рвало», а «сколько ребёнку лет и что ещё происходит». Возраст плюс сопровождающие симптомы делают 80% работы по дифдиагностике.

1. Определения и нейрофизиология

Рвота (vomitus) — координированный рефлекторный акт выброса содержимого желудка через рот с участием диафрагмы и брюшной мускулатуры. Это активный процесс.

Срыгивание (regurgitation) — пассивное забрасывание желудочного содержимого в пищевод и рот без усилий и без вегетативных предвестников. У младенцев первого полугодия — норма (см. отдельную методичку «Беспокойный младенец»).

Руминация (rumination) — повторное самопроизвольное забрасывание ранее съеденной пищи с её повторным пережёвыванием и проглатыванием. Это поведенческое расстройство (Rome IV), не «рвота» в строгом смысле.

Тошнота (nausea) — субъективное ощущение позыва на рвоту, у младенца неоценимо.

Нейроанатомия рвоты — почему стоит знать

В стволе головного мозга есть два функциональных центра:

Центральный рвотный генератор в продолговатом мозге — координирует моторный акт рвоты.
Хеморецепторная триггерная зона (chemoreceptor trigger zone, CTZ) в области area postrema на дне IV желудочка — лежит за гематоэнцефалическим барьером и реагирует на токсины и метаболиты крови.

Афферентные входы к рвотному центру:

От CTZ — токсины, лекарства (опиоиды, цитостатики), уремия, кетоновые тела, гиперкальциемия.
От блуждающего нерва и spinal афферентов из ЖКТ — растяжение желудка, раздражение брюшины, перитонит, непроходимость.
От вестибулярного аппарата — кинетозы.
От коры — стресс, ольфакторные и зрительные стимулы, тревога.
От повышенного внутричерепного давления — прямая компрессия ствола.

Зачем педиатру эта анатомия. Когда ребёнок поступает с «рвотой без диареи и без лихорадки» — пробежитесь по входам, не только по ЖКТ. Кетоны (ДКА, голодание), уремия (почечная недостаточность), повышенное ВЧД (опухоль, гидроцефалия, менингит), отравления (парацетамол у подростка, бытовая химия у малыша), интоксикация (сепсис) — все они дают рвоту без «гастроэнтерита». Промах в эту сторону — самая опасная категория.

2. Возрастные пики причин

Главный фильтр первого приёма. Один и тот же симптом «рвота» в разных возрастах требует разной диагностической стратегии.

Новорождённый (0–28 дней)

Хирургическая патология — обязательно исключать первым: атрезия пищевода (как правило выявляется в роддоме), врождённые дуоденальные стенозы и атрезии (рвота с примесью жёлчи в первые сутки–недели жизни), мальротация и заворот средней кишки (срочно, угрожает гангреной), болезнь Гиршпрунга (рвота на фоне задержки стула и вздутия).
Метаболические катастрофы — нарушения цикла мочевины, органические ацидурии, MCAD-дефицит: рвота на 3–7 сутки жизни после начала кормления, угнетение сознания, метаболический ацидоз, гипераммониемия.
Сепсис.
Внутричерепные кровоизлияния.
Адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма — рвота на 1–3 неделе, гипонатриемия, гиперкалиемия.

Рвота с жёлчью у новорождённого = мальротация и заворот, пока не доказано обратное. Не «обычная аэрофагия», не «переест маму». Срочное УЗИ органов брюшной полости и контрастное исследование верхних отделов ЖКТ. Отсрочка диагноза заворота на 6 часов = некроз кишки.

Младенец 1–12 месяцев

Острый гастроэнтерит — самая частая причина после 3 месяцев. Вирусные (ротавирус, норовирус) преобладают.
Пилоростеноз — пик 3–8 недель, мальчики : девочки = 4 : 1, рвота «фонтаном» через 20–30 минут после кормления, без примеси жёлчи, ребёнок голодный после рвоты, прогрессирующая потеря веса.
Инвагинация — пик 6–12 месяцев, классическая триада: приступообразная боль каждые 15–20 минут, рвота, «малиновое желе» в стуле. Между приступами ребёнок вялый, бледный.
АБКМ с упорной рвотой как одной из форм проявления.
Инфекция мочевыводящих путей у грудничка часто манифестирует рвотой и плохим самочувствием без явной локализации.
Менингит, энцефалит.
Перекорм, неправильная техника кормления — диагноз исключения после нормального осмотра.

Ребёнок 1–5 лет

Острый гастроэнтерит — по-прежнему доминирует.
Аппендицит — становится реальным, особенно после 2–3 лет. У малышей часто атипичен: «болит животик, не хочет есть, рвало», без четкой локализации в правой подвздошной области.
Инвагинация — ещё встречается, реже.
Отравления — бытовая химия, лекарства родителей, грибы, ядовитые растения. Пик «детский», 1–4 года.
Инородные тела в пищеводе — батарейки, монеты.
ДКА как дебют сахарного диабета 1 типа — пик заболеваемости 4–6 и 10–14 лет; рвота, дыхание Куссмауля, запах ацетона, полиурия в анамнезе.
Объёмные процессы задней черепной ямки — медуллобластома, эпендимома: утренняя рвота на пустой желудок, головная боль, атаксия, прогрессирующая макрокрания у малыша.
ИМП, пневмония, средний отит — экстраабдоминальные причины «острого живота».

Школьник 6–11 лет

Острый гастроэнтерит, аппендицит, ИМП, отравления, ДКА.
Циклический рвотный синдром — пик дебюта 3–7 лет, стереотипные приступы по 6–48 часов с полным восстановлением между ними.
Мигрень с рвотой, абдоминальная мигрень.
Объёмные процессы ЦНС.
Гепатит, панкреатит, холецистит — реже, но возможно.

Подросток 12–18 лет

Беременность — обязательно учитывать у девочки-подростка с рвотой неясного генеза. Спросить наедине, тест на ХГЧ при сомнениях.
Расстройства пищевого поведения — нервная булимия, провоцируемая рвота. Ищем эрозии эмали зубов, мозоль Рассела на тыле кисти, гипокалиемию.
Каннабис-индуцированный гиперемезис (cannabis hyperemesis syndrome) — у регулярно курящих подростков, парадоксальное облегчение от горячего душа.
Алкогольная интоксикация, отравление парацетамолом и другими лекарствами (демонстративные суицидальные попытки).
Мигрень, ДКА, аппендицит, гастроэнтерит, ИМП, гепатит, холецистит, панкреатит.
Психогенная рвота и тревожные расстройства.

Правило подросткового приёма. Девочка-подросток с любой рвотой — наедине, без мамы, прямой вопрос про менструации, половую жизнь, употребление психоактивных веществ. Это часто ломает «диагноз гастроэнтерит» в первые две минуты разговора.

3. Красные флаги

Признаки, которые требуют немедленного дообследования или госпитализации.

В характере рвоты

Рвота с примесью жёлчи (зеленоватая) — кишечная непроходимость дистальнее фатерова сосочка: мальротация с заворотом, инвагинация, спаечная непроходимость, ущемлённая грыжа.
Рвота с примесью крови — синдром Маллори-Вейсса, эзофагит, гастрит, варикоз вен пищевода при портальной гипертензии, проглоченная материнская кровь у новорождённого.
«Кофейная гуща» — кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Рвота фекалоидная — тонкокишечная непроходимость на поздней стадии.
Рвота «фонтаном» у ребёнка 3–8 недель — пилоростеноз.
Рвота утренняя, на пустой желудок, без тошноты — повышенное внутричерепное давление, объёмный процесс ЦНС.
Стереотипные циклические приступы с полным восстановлением между — циклический рвотный синдром, абдоминальная мигрень.

В сопровождающих симптомах

Любая неврологическая симптоматика: нарушение сознания, очаговая симптоматика, судороги, выбухание родничка у малыша, ригидность затылочных мышц.
Боль в животе с напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.
Не отходят газы, нет стула.
Кровь в стуле, особенно «малиновое желе».
Пальпируемое опухолевидное образование в животе.
Дыхание Куссмауля, запах ацетона — ДКА.
Тахипноэ, признаки шока: бледность, мраморность, замедленный капиллярный возврат, тахикардия, гипотензия.
Полидипсия, полиурия, потеря веса в анамнезе — дебют сахарного диабета.
Лихорадка без явного очага, особенно у малыша до 3 месяцев.
Боль в мошонке у мальчика — заворот яичка.
Сильная головная боль, фотофобия, утренняя рвота.
Дегидратация средней-тяжёлой степени (Clinical Dehydration Scale 5–8 баллов из 8).

В анамнезе

Травма головы, живота в течение 2 недель.
Приём новых препаратов, доступ к лекарствам родителей, бытовой химии.
Иммунодефицит, онкологическое заболевание в анамнезе.
Перенесённые операции на брюшной полости — риск спаечной непроходимости.

4. Алгоритм первого приёма

Анамнез — обязательные вопросы

Возраст ребёнка — определяет дифрядоход.
Когда началась рвота? Острое начало (часы) vs хроническое (недели) vs циклическое.
Как часто и каким объёмом? Однократно vs повторно vs неукротимая (более 5–6 эпизодов в час).
Характер рвотных масс: съеденная пища, желудочный сок, жёлчь, кровь, «кофейная гуща», фекалоидный запах.
Связь с кормлением: сразу / через 20–30 минут / без связи; натощак.
Сопровождающие симптомы: диарея, лихорадка, боль в животе, головная боль, нарушение сознания, судороги, сыпь.
Стул и газы: есть ли, какие, когда последний раз.
Мочеиспускания: частота, цвет.
Контакты: больные в семье, садике; путешествия; необычная еда.
Травма в течение 1–2 недель, операция в анамнезе.
Лекарства, доступ к препаратам родителей, к бытовой химии.
У подростка: менструации, половая жизнь, употребление психоактивных веществ — наедине.
У новорождённого: прибавка в весе, кормление, перинатальный анамнез.

Осмотр — обязательный минимум

Сфера	Что оцениваем
Общее состояние	Сознание (AVPU/GCS), активность, реакция на осмотр
Витальные показатели	ЧСС, ЧДД, АД, температура, сатурация, время капиллярного возврата
Гидратация	Clinical Dehydration Scale: общий вид, глаза, слизистые, слёзы. 0 — нет дегидратации, 1–4 — лёгкая, 5–8 — средняя/тяжёлая
Кожа	Тургор, цвет, сыпь, петехии
Голова	Родничок (выбухание/западение), окружность, признаки травмы
Глаза	Реакция зрачков, движения глазных яблок, отёк зрительного нерва (если есть навык)
ЛОР	Барабанные перепонки, миндалины, налёты
Лёгкие, сердце	Аускультация, исключение пневмонии и миокардита
Живот	Вздутие, перистальтика, болезненность по квадрантам, симптомы раздражения брюшины, перитонеальные знаки, пальпируемые образования, грыжевые ворота
Прямая кишка	По показаниям: кровь, «малиновое желе», ампула пуста
Урогенитальная зона	У мальчика — мошонка (заворот яичка, ущемлённая паховая грыжа)
Неврология	Тонус, рефлексы, менингеальные знаки, координация, очаговая симптоматика
Запах от пациента	Ацетон (ДКА), алкоголь, специфические токсины

Минимум обследования

Принцип: при отсутствии красных флагов и типичной картине гастроэнтерита у ребёнка без дегидратации — обследование не нужно. При любом красном флаге или сомнениях:

Подозрение	Что назначаем
Любая рвота с подозрением на дегидратацию, кетоны, метаболические нарушения	Глюкоза крови экспресс-тестом, кетоны мочи. Стоит 5 минут, ловит ДКА и тяжёлый ацетонемический синдром
Подозрение на пилоростеноз	УЗИ привратника (диагностический стандарт: толщина мышечного слоя ≥4 мм, длина канала ≥17 мм), биохимия — классический гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз
Подозрение на инвагинацию	УЗИ органов брюшной полости — симптомы «мишени» и «псевдопочки». Срочно
Подозрение на мальротацию/заворот	УЗИ + контрастное исследование верхних отделов ЖКТ — оценка положения связки Трейтца. Срочно
Подозрение на аппендицит	ОАК, СРБ, УЗИ органов брюшной полости + малого таза; шкалы (Alvarado, Pediatric Appendicitis Score), при сомнениях — динамическое наблюдение или КТ/МРТ
Подозрение на ИМП у малыша с лихорадкой и рвотой без очага	ОАМ, посев мочи
Подозрение на менингит	Госпитализация, люмбальная пункция после исключения ВЧГ
Подозрение на ДКА	Глюкоза, газы венозной крови (pH, HCO3), кетоны крови или мочи, электролиты, осмолярность
Подозрение на отравление	Зависит от агента: парацетамол — уровень через 4 ч после приёма; этанол; токсикологический скрининг по показаниям
Подозрение на опухоль ЦНС	Срочная нейровизуализация — МРТ предпочтительнее КТ
У девочки-подростка	ХГЧ при любой рвоте неясного генеза

Биохимия у рвущего ребёнка — чего ждать. Любая длительная рвота даёт гипохлоремический метаболический алкалоз с гипокалиемией (теряем H⁺ и Cl⁻ с желудочным соком, K⁺ перемещается в клетку в обмен на H⁺). Если у рвущего ребёнка вы видите ацидоз, а не алкалоз — ищите вторую причину: ДКА, сепсис, нарушение перфузии, отравление салицилатами, метаболическое заболевание. Это маркер, который часто меняет тактику.

5. Острый гастроэнтерит

Самая частая причина рвоты у детей старше 3 месяцев. По европейским когортам — ежегодно болеет 0,5–2 эпизода на ребёнка младше 3 лет. Главный возбудитель в развитых странах — ротавирус (там, где низкое покрытие вакциной), далее норовирус. У старших детей и подростков — норовирус доминирует.

Картина

Рвота обычно предшествует диарее на 6–24 часа и купируется быстрее.
Лихорадка от субфебрильной до фебрильной.
Боли в животе спастические, без чёткой локализации.
Диарея водянистая, без крови (исключение — инвазивные бактериальные инфекции: шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, EHEC).

Оценка дегидратации

Используйте Clinical Dehydration Scale (Goldman/Bailey), валидирована для детей 1 мес – 5 лет:

Признак	0	1	2
Общий вид	Норма	Беспокоен, раздражителен	Сонлив, вял, холодный, потный
Глаза	Норма	Слегка запавшие	Глубоко запавшие
Слизистые	Влажные	Липкие	Сухие
Слёзы	Есть	Уменьшены	Отсутствуют

Сумма: 0 — нет дегидратации; 1–4 — лёгкая; 5–8 — средняя или тяжёлая. Шкала проще процентного метода («3–5%–9%»), не требует исходного веса и валидирована против реальных потерь.

Лечение по ESPGHAN/ESPID 2014

Регидратация — основа. Оральные регидратационные растворы (ОРР) низкой осмолярности (Na⁺ 60 ммоль/л, осмолярность 245 мОсм/л) — препарат выбора при лёгкой и средней дегидратации.
Раннее возобновление питания — после первых 4 часов регидратации возвращаемся к обычной диете без диетических ограничений. Грудное вскармливание не прерывать.
Ондансетрон (0,15 мг/кг разово per os или в/в, максимум 8 мг) — рекомендован для облегчения регидратации при рвоте, мешающей пероральному приёму. Доказательная база — Cochrane Fedorowicz 2011, NEJM Freedman 2006: ондансетрон снижает риск рвоты, потребность в в/в регидратации и риск госпитализации.
Цинк (10–20 мг/сут на 10–14 дней) — рекомендован ВОЗ для детей до 5 лет в развивающихся странах, в развитых — без убедительной пользы у нормально питающихся.
Пробиотики при острой диарее — допустимо рассмотреть Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii, эффект скромный (сокращение длительности диареи на ~24 часа в мета-анализах).
Рацекадотрил (антисекреторный, не зарегистрирован во многих странах) — допустим как адъювант.
В/в регидратация — при шоке, тяжёлой дегидратации, нарушении сознания, неэффективности оральной регидратации, упорной рвоте, несмотря на ондансетрон.

Чего НЕ делать

Метоклопрамид у детей — Европейское агентство по лекарственным средствам и FDA рекомендуют ограничивать применение у детей до 1 года (риск экстрапирамидных нарушений, метгемоглобинемии у новорождённых). Не препарат выбора при гастроэнтерите.
Антибиотики рутинно при вирусном гастроэнтерите — нет показаний. При инвазивной бактериальной диарее с кровью — по показаниям (тяжёлая шигеллёзная, инвазивная сальмонеллёзная у иммунокомпрометированного или младенца до 3 мес).
Лоперамид у детей до 6 лет — противопоказан (риск илеуса, центрального угнетения).
Энтеросорбенты как стандарт — доказательная база слабая; не должны замещать ОРР.
Голодная пауза «отдых для желудка» — устаревшая практика. Длительное ограничение питания удлиняет диарею и ухудшает нутритивный статус.
«Бабушкин» отвар риса, разведённые соки как замена ОРР — не сбалансированы по электролитам и осмолярности.

Ондансетрон в амбулатории — стоит ли. Рандомизированное исследование Freedman 2006 (более 200 детей в ED): однократная доза ондансетрона 0,15 мг/кг per os снизила частоту рвоты с 35% до 14%, потребность в в/в — с 31% до 14%, риск госпитализации — с 14% до 5%. Cochrane 2011 подтверждает. На амбулаторном приёме разовая таблетка ондандансетрона перед попыткой регидратации часто меняет траекторию: ребёнок начинает пить, мама не везёт в стационар. Применяйте.

6. Хирургические причины — обязательный исключающий минимум

Пилоростеноз (гипертрофический стеноз привратника)

Возраст: 3–8 недель. До 3 недель — редко.
Пол: мальчики : девочки = 4 : 1. Первенцы чаще.
Картина: рвота «фонтаном» через 20–30 минут после кормления, без жёлчи (стеноз проксимальнее фатерова сосочка). Ребёнок голодный сразу после рвоты, активно требует еду. Прогрессирующая потеря веса, обезвоживание, олигурия.
Биохимия: классический гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз. Сегодня встречается реже, поскольку диагноз ставится раньше.
Диагностика: УЗИ привратника — толщина мышечного слоя ≥4 мм, длина канала ≥17 мм. Пальпируемая «олива» в эпигастрии в эру УЗИ описывается реже.
Лечение: предоперационная коррекция водно-электролитных нарушений (категорически нельзя оперировать в алкалозе — риск послеоперационного апноэ), затем пилоромиотомия по Рамштедту.

Инвагинация

Возраст: 3 мес – 3 года, пик 6–12 мес. Идиопатическая в 75% случаев; у детей старше 2 лет ищем точку фиксации (полип, дивертикул Меккеля, лимфома).
Картина: внезапное начало, приступы коликоподобной боли каждые 15–20 минут, между приступами ребёнок вялый, бледный. Рвота, далее с примесью жёлчи. «Малиновое желе» в стуле — поздний симптом. Пальпируемое колбасовидное образование в правом верхнем квадранте.
Диагностика: УЗИ — симптомы «мишени» (target sign) и «псевдопочки» в поперечном срезе. Чувствительность близка к 100% в руках обученного врача.
Лечение: гидростатическая или пневматическая дезинвагинация под рентген- или УЗ-контролем; при неэффективности или признаках перитонита — операция.

Мальротация со заворотом средней кишки

Возраст: 75% случаев манифестируют в первый месяц жизни, остальные — в любом возрасте до подросткового.
Картина у младенца: внезапная рвота с примесью жёлчи, вздутие живота, кровь в стуле, ухудшение состояния в течение часов.
Диагностика: УЗИ (взаимное расположение мезентериальных артерии и вены — vena mesenterica справа от a. mesenterica superior — признак мальротации) + контрастное исследование верхних отделов с барием/гастрографином — критерий: связка Трейтца не в типичном месте слева от позвоночника.
Лечение: операция Ледда — срочно. Отсрочка = некроз кишки.

Аппендицит

Возраст: любой, но классическая картина с 5 лет. У детей младше 3 лет атипичен, чаще перфорирует.
Картина: анорексия, тошнота, рвота, боли изначально околопупочные, затем смещаются в правую подвздошную область. Субфебрильная лихорадка. У малышей — раздражительность, отказ от еды, рвота, без чёткой локализации боли.
Диагностика: ОАК (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом), СРБ, шкалы (Alvarado, Pediatric Appendicitis Score Samuel), УЗИ органов брюшной полости как первая линия визуализации у детей. При неинформативном УЗИ и сохранении подозрения — МРТ предпочтительнее КТ.
Лечение: аппендэктомия. У части детей с неосложнённым аппендицитом — антибиотик-первичная терапия как опция (направление активно изучается, рутинной рекомендацией пока не стало).

Прочие хирургические

Ущемлённая паховая грыжа у мальчика-малыша.
Заворот яичка.
Спаечная кишечная непроходимость после операций на брюшной полости в анамнезе.
Болезнь Гиршпрунга у новорождённого/малыша.
Опухоли брюшной полости (нейробластома, нефробластома) с компрессией ЖКТ.

7. Циклический рвотный синдром

Функциональное расстройство, диагноз по Римским критериям IV. Пик дебюта 3–7 лет, распространённость 0,2–2,3% детей школьного возраста.

Римские критерии IV для CVS у ребёнка

Все три условия должны быть выполнены за последние 6 месяцев:

Не менее 2 эпизодов неукротимой пароксизмальной рвоты с тошнотой, длящихся от нескольких часов до нескольких дней, отделённых друг от друга периодом не менее 1 недели.
Эпизоды у конкретного ребёнка стереотипны.
Полное возвращение к нормальному состоянию между приступами.

Плюс: симптомы не объясняются другим заболеванием.

Картина

Триггеры: стресс, праздники, инфекции, недосып, отдельные продукты (шоколад, сыр, глутамат натрия).
Продромальный период 30 минут – несколько часов: тошнота, бледность, отстранённость; ребёнок «знает», что начнётся приступ.
Приступная фаза 6–48 часов: неукротимая рвота, иногда до 6–8 раз в час, выраженная тошнота, бледность, потливость, фотофобия, иногда диарея и боли в животе.
Восстановительная фаза: сон, затем полное восстановление.

Связь с мигренью

До 80% детей с CVS в семейном анамнезе имеют мигрень у родственников первой линии; у 30–70% сам ребёнок к подростковому возрасту переходит на типичную мигрень. CVS рассматривается как «эпизодический синдром, ассоциированный с мигренью» по классификации Международного общества головной боли.

Алгоритм по консенсусу NASPGHAN (Li 2008)

Подтвердить диагноз по Rome IV и исключить альтернативы при первом эпизоде неукротимой рвоты у ребёнка: метаболика, нейровизуализация при атипичном течении.
Купирование приступа: тёмная тихая комната, в/в регидратация изотоническим раствором с глюкозой 5%, ондансетрон в высокой дозе (0,3–0,4 мг/кг в/в, максимум 16 мг разово), при отсутствии эффекта — триптаны (суматриптан назально 5–20 мг, противопоказан до 6 лет, ограничения у подростков с базилярной мигренью).
Профилактика при ≥1 приступе в месяц или приступах, мешающих жизни: ципрогептадин (у детей до 5 лет, 0,25–0,5 мг/кг/сут), амитриптилин (у детей старше 5 лет, начиная с 0,25–0,5 мг/кг на ночь, титрация до 1,0–1,5 мг/кг). Альтернативы — пропранолол, топирамат, ко-фермент Q10, рибофлавин (как при мигрени).
Поведенческие и когнитивно-поведенческие интервенции — высокий уровень тревожности у этих детей, по данным Tarbell 2015. Психологическая поддержка повышает качество жизни и снижает частоту приступов.
Гигиена сна, регулярное питание, идентификация и устранение триггеров.

«Циклическая рвота с купированием горячим душем» у подростка — это не CVS, это каннабис-индуцированный гиперемезис. Картина накладывается полностью, ключ — анамнез регулярного употребления каннабиса в течение нескольких месяцев или лет и парадоксальное облегчение симптомов от горячего душа или ванны. Лечение — прекращение употребления.

8. «Не-ЖКТ» причины рвоты — что не упустить

Диабетический кетоацидоз

Дебют сахарного диабета 1 типа у ребёнка часто маскируется под «гастроэнтерит»: рвота, боль в животе, слабость. Ловушка: в анамнезе родители вспоминают полиурию и полидипсию задним числом, на приёме их жалоба — «он рвёт».

Признаки, требующие глюкометра прямо на приёме: рвота без диареи, дыхание Куссмауля, запах ацетона, выраженное обезвоживание, не объяснимое объёмом потерь, потеря веса в последние недели, никтурия или энурез у ранее сухого ребёнка, поведение «как пьяный».

При глюкозе ≥11 ммоль/л + кетоны мочи/крови положительные + симптомы — экстренная госпитализация в ОРИТ, ведение по ISPAD 2018: медленная регидратация изотоническим раствором, инсулин 0,05–0,1 ЕД/кг/ч в/в в виде непрерывной инфузии после первого часа регидратации, мониторинг электролитов и осмолярности, осторожно с темпом коррекции из-за риска отёка головного мозга.

Внутричерепная гипертензия и объёмные процессы ЦНС

Утренняя рвота на пустой желудок без тошноты + прогрессирующая утренняя головная боль + изменения поведения/успеваемости / атаксия / прогрессирующая макрокрания у малыша = МРТ головного мозга. Опухоли задней черепной ямки (медуллобластома, эпендимома, пилоидная астроцитома, глиома ствола) — частые причины рвоты у детей 4–10 лет.

Менингит, энцефалит

Рвота + лихорадка + любая неврологическая симптоматика (нарушение сознания, судороги, менингеальные знаки, выбухание родничка у малыша, сыпь геморрагического характера) — это менингит/энцефалит до доказанного обратного. Госпитализация, нейровизуализация при наличии очаговой симптоматики или нарушения сознания, далее люмбальная пункция.

Нарушения обмена

У новорождённого и грудничка с рвотой «вне инфекции», особенно с эпизодами на фоне голодания, инфекций или введения нового продукта (белок, фруктоза) — заподозрить врождённые нарушения обмена: цикла мочевины, органические ацидурии, MCAD, наследственная непереносимость фруктозы. Базовый скрининг: глюкоза, газы, аммиак, лактат, кетоны мочи, развёрнутая биохимия. Направление к генетику.

Отравления

Малыш 1–4 года, неожиданная рвота без других симптомов — обязательно искать доступ к бытовой химии, лекарствам родителей, ядовитым растениям.
Парацетамол — рвота в первые часы после приёма большой дозы, далее «светлый период» до 24–48 часов, затем гепатотоксичность. Уровень в сыворотке через 4 часа после приёма, номограмма Румака-Мэттью, N-ацетилцистеин.
Салицилаты — рвота, гипервентиляция, метаболический ацидоз с компенсаторным алкалозом, шум в ушах у старших детей.
Этанол — у малыша рвота на фоне случайного приёма косметических спиртосодержащих средств; у подростка — острая алкогольная интоксикация.
Угарный газ — рвота, головная боль, спутанность; групповой случай в семье.

Инфекции вне ЖКТ

ИМП у малыша часто манифестирует только рвотой и подъёмом температуры.
Острый средний отит, тонзиллит, пневмония — нередко с рефлекторной рвотой у детей до 5 лет.
Сепсис — рвота в составе общей симптоматики.

Психогенная рвота, расстройства пищевого поведения

Психогенная рвота у подростка — стереотипно перед стрессовой ситуацией (экзамен, школа), исчезает в выходные и каникулы.
Нервная булимия — провоцируемая рвота после эпизодов переедания; ищем эрозии эмали зубов, мозоль Рассела на тыле кисти доминантной руки, гипокалиемию, отёки лица.
Беременность у девочки-подростка — обязательный ХГЧ при любой рвоте неясного генеза.

9. Регидратация — основа неотложной помощи при рвоте с потерями

План ВОЗ — три уровня

План	Когда применять	Что делать
A	Нет дегидратации (Clinical Dehydration Scale 0)	Профилактика дегидратации: ОРР после каждого жидкого стула или эпизода рвоты, продолжать обычное кормление, грудь по требованию
B	Лёгкая или умеренная дегидратация (CDS 1–4)	ОРР 50–100 мл/кг за 4 часа дробно: чайной ложкой каждые 1–2 минуты у малыша, по 5–10 мл каждые 2–3 минуты у старшего. После 4 часов переоценка и возврат к плану A
C	Тяжёлая дегидратация или шок (CDS 5–8, признаки шока)	В/в болюс изотонического раствора (NaCl 0,9% или Рингер-лактат) 20 мл/кг за 15–30 минут, повтор до стабилизации перфузии; далее восполнение по дефициту + поддерживающая инфузия по правилу Холлидея-Сегара

Состав низкоосмолярной ОРР (ESPGHAN/ВОЗ)

Na⁺ — 60 ммоль/л
K⁺ — 20 ммоль/л
Cl⁻ — 60 ммоль/л
Цитрат — 10 ммоль/л
Глюкоза — 74–111 ммоль/л (75 предпочтительно)
Осмолярность — 245 мОсм/л

Готовые препараты на рынке РФ: «Регидрон Био», «Регидрон Оптим», «Хумана Электролит». Старая «классическая» ВОЗ ОРР с осмолярностью 311 мОсм/л у детей младше 5 лет вытеснена низкоосмолярной из-за лучшей переносимости и меньшего риска гипернатриемии.

Поддерживающая инфузионная терапия — правило Холлидея-Сегара

На первые 10 кг массы — 100 мл/кг/сут
На следующие 10 кг — 50 мл/кг/сут
На каждый килограмм свыше 20 кг — 20 мл/кг/сут

Раствор поддержки у детей — изотонический (NaCl 0,9% или Рингер-лактат с глюкозой 5%). Гипотонические растворы (NaCl 0,45% или менее) в качестве поддерживающего раствора у госпитализированных детей не рекомендованы — повышают риск ятрогенной гипонатриемии (NICE, AAP).

Когда переходить на в/в без попыток ОРР

Шок, нарушение сознания.
Кишечная непроходимость, перитонит.
Тяжёлая дегидратация с угрозой коллапса.
Невозможность принимать жидкость per os: неукротимая рвота даже после ондансетрона, дисфагия, тяжёлый стоматит, отказ.
Неэффективность ОРР: ребёнок не набирает в течение 4 часов плана B при должном дроблении.

10. Что говорить родителям

Базовое объяснение

Перевод на родительский язык: «Рвота — это симптом, не диагноз. Если ребёнок остаётся активным, пьёт по чуть-чуть, мочится 4–6 раз за день, нет тревожных признаков — это обычно проходящий вирус, нужно поить мелкими порциями и ждать. Если что-то из списка ниже появляется — приходим срочно или вызываем скорую».

Чек-лист «звоните и приходите сразу»

Ребёнок становится вялым, плохо реагирует на обращение, не узнаёт близких.
Не было мочеиспусканий 6 часов и более.
В рвоте — кровь или зелёная жидкость (жёлчь).
В стуле — кровь или «малиновое желе».
Сильная боль в животе, ребёнок поджимает ноги, не даёт прикоснуться.
Сильная или нарастающая головная боль, светобоязнь, ригидность шеи.
Высыпания на коже с тёмными точками, которые не бледнеют при надавливании.
Дыхание частое, шумное, с запахом «как от лака для ногтей».
Рвота фонтаном у ребёнка первых 2 месяцев жизни.
Травма головы или живота в последние 2 недели.
Любое подозрение, что ребёнок мог что-то проглотить из лекарств или химии.

Как поить

В первые 30 минут после рвоты — пауза, дать желудку отдохнуть.
Затем по 5 мл (одна чайная ложка) регидратационного раствора каждые 1–2 минуты. Если 15 минут удерживает — увеличить порцию вдвое.
Если повторная рвота — пауза 10 минут и начать заново с самых маленьких порций.
Если в течение часа не удаётся удержать жидкость — приходить в клинику.
Грудное вскармливание не прекращать: кормить чаще и короче, чем обычно.
Ребёнку постарше — после стабилизации возвращать к обычной еде, без диетических ограничений. Бананы, рис, сухари, варёный картофель — приятно, но не обязательно. «Голодная пауза» дольше 4–6 часов — устаревший подход.

Чего НЕ давать дома

Противорвотные «на всякий случай» из домашней аптечки — без назначения врача.
Лоперамид ребёнку с диареей — детям до 6 лет противопоказан.
Антибиотики «для профилактики» при вирусной инфекции.
Большие объёмы соков, сладкой газировки, молока — повышают осмотическую нагрузку и усиливают диарею.
«Бабушкин» отвар риса или разведённая соль — без сбалансированного состава, риск гипо- или гипернатриемии.

11. Сводная памятка для приёма

Сценарий	Что делаем
Младенец 3–8 нед, рвота фонтаном без жёлчи, голодный после рвоты	Срочное УЗИ привратника, биохимия, к хирургу
Любой возраст, рвота с жёлчью	Срочное УЗИ + контраст ВО ЖКТ, к хирургу. Не задерживать
6–12 мес, приступы плача с рвотой, вялость между приступами	Срочное УЗИ — инвагинация
Любой возраст, рвота без диареи, дыхание Куссмауля, запах ацетона	Глюкоза, кетоны, газы. ДКА
Любой возраст, утренняя рвота на пустой желудок + головная боль / атаксия	МРТ головного мозга
Малыш с лихорадкой и рвотой без явного очага	ОАМ, посев мочи
2–8 лет, стереотипные приступы по 6–48 ч, полное восстановление между	Циклический рвотный синдром по Rome IV — наблюдение, профилактика по NASPGHAN
Подросток, рвота неясного генеза	Наедине: менструации, половая жизнь, психоактивные вещества. ХГЧ у девочки
Гастроэнтерит без красных флагов, лёгкая-средняя дегидратация	Ондансетрон 0,15 мг/кг разово, ОРР 50–100 мл/кг за 4 ч, раннее возобновление питания
Шок, нарушение сознания, тяжёлая дегидратация, неукротимая рвота	В/в болюс 20 мл/кг изотонического раствора, госпитализация

12. Источники

Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe — Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59:132–152.
Li BUK, Lefevre F, Chelimsky GG, et al. NASPGHAN consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:379–393.
Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1443–1455.
Hasler WL, Levinthal DJ, Tarbell SE, et al. Cyclic vomiting syndrome — pathophysiology, comorbidities, and future research directions. Neurogastroenterol Motil 2019.
Bailey B, Gravel J, Goldman RD, et al. External validation of the Clinical Dehydration Scale for children with acute gastroenteritis. Acad Emerg Med 2010;17:583–588.
Freedman SB, Adler M, Seshadri R, et al. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med 2006;354:1698–1705.
Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD005506.
World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea — a manual for physicians and other senior health workers (4th revision). WHO 2005.
Lo Vecchio A, Dias JA, Berkley JA, et al. ESPGHAN/ESPID/ESID/ESPN Comparison of recommendations in clinical practice guidelines for acute gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:226–235.
NICE. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. NICE Clinical Guideline CG84.
Wolfson AB, Glick R. Pediatric vomiting — practice essentials. UpToDate.
Schwartz MW. Approach to the child with vomiting. UpToDate.
Aspelund G, Langer JC. Current management of hypertrophic pyloric stenosis. Semin Pediatr Surg 2007;16:27–33.
Mandeville K, Chien M, Willyerd FA, et al. Intussusception — clinical presentations and imaging characteristics. Pediatr Emerg Care 2012;28:842–844.
Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, et al. Does this child have appendicitis? JAMA 2007;298:438–451.
Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 — Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes 2018;19(Suppl 27):155–177.
Saps M, Velasco-Benitez CA, Langshaw AH, et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents — Rome IV. J Pediatr 2018.
Tarbell SE, Li BUK. Anxiety measures predict health-related quality of life in children and adolescents with cyclic vomiting syndrome. J Pediatr 2015;167:633–638.
Goldman RD. Ondansetron for acute gastroenteritis in children. Canadian Family Physician 2014;60:803–806.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Острые кишечные инфекции у детей», действующая редакция.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Острый аппендицит», действующая редакция.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Сахарный диабет 1 типа у детей», раздел ДКА, действующая редакция.

13. Связанные модули (на платформе ПК)

Хронический кашель у ребёнка — методичка опубликована
Беспокойный младенец — методичка опубликована
Боль в колене у ребёнка — методичка опубликована
Желтухи новорождённых — методичка опубликована
Визинги, астма, ложный круп — методичка опубликована
Лихорадка у ребёнка (готовится)
Инфекция мочевыводящих путей у ребёнка (готовится)
Хроническая боль в животе (планируется)