Беспокойный младенец

---

slug: restless-infant title: Беспокойный младенец kind: methodichka syndrome: restless-infant tags: [гастроэнтерология, колики, АБКМ, ГЭР, ГЭРБ, плач младенца, послеродовая депрессия] status: draft version: 1 sources: - Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1443–1455. - Benninga MA, Faure C, Hyman PE, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler — Rome IV criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016. - Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:516–554. - Fiocchi A, Bognanni A, Brożek J, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines update — 2023 (revision). World Allergy Organ J 2023. - Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children — ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221–229 (с актуальной 2024 ревизией позиции ESPGHAN). - Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics 2018;141:e20171811. - Barr RG. Period of PURPLE Crying — программа Национального центра по синдрому встряхнутого ребёнка (National Center on Shaken Baby Syndrome), USA, 2007–настоящее время. - Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, et al. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called "colic". Pediatrics 1954;14:421–435 — оригинальное определение «правила трёх». - American Academy of Pediatrics (AAP). Period of PURPLE Crying — official endorsement. Pediatrics policy statement, current edition. - Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Br J Psychiatry 1987;150:782–786. - Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей», действующая редакция. - Vandenplas Y, Salvatore S, Hauser B. The diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux in infants. Early Hum Dev 2005;81:1011–1024 (исторический контекст I-GERQ-R). - Lifschitz C, Szajewska H. Cow's milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr 2015;174:141–150. - Heine RG. Cow's-milk allergy and lactose malabsorption in infants with colic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:S25–S27. - Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C, et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013;29:184–194. - Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G, et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014;168:228–233. - Gieruszczak-Białek D, Konarska Z, Skórka A, et al. No effect of proton pump inhibitors on crying and irritability in infants: systematic review of randomized controlled trials. J Pediatr 2015;166:767–770. - Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lansoprazole in symptomatic infants. J Pediatr 2009;154:514–520 (исторический отрицательный РКИ ИПП у младенцев). - Halpern R, Coelho R. Excessive crying in infants. J Pediatr (Rio J) 2016;92(3 Suppl 1):S40–S45.

---

Ребёнок не разговаривает. Плач — единственный канал коммуникации. Поэтому «плачет больше нормы» — это всегда симптом, но в 80–90% случаев — функциональный, а не органический. Наша задача на приёме — быстро отсеять то, что лечится антибиотиком, операцией или гипоаллергенной смесью, а с остальным научить семью жить эти 3–4 месяца, не разваливаясь.

1. Что считаем «беспокойством»

«Беспокойный младенец» — не диагноз, а синдром. Под ним прячутся как минимум три разные сущности: функциональные младенческие колики, органическая патология (от АБКМ и ГЭРБ до инвагинации и инфекции мочевыводящих путей) и дезадаптация семьи к норме (родитель не знает, сколько плача — это «нормально», и интерпретирует обычный плач как болезнь).

Правило трёх — определение Wessel 1954

Классическое и до сих пор рабочее определение колик дал американский педиатр Морис Вессель в журнале Pediatrics в 1954 году. «3-3-3»:

• плач или беспокойство более 3 часов в сутки;
• чаще 3 раз в неделю;
• в течение более чем 3 недель.

Это определение неудобное (ждать 3 недели, чтобы поставить диагноз — а семья уже валится с ног к концу первой), поэтому Римский фонд в 2016 году принял Римские критерии IV для младенческих колик в более прагматичной форме (см. раздел 5).

Период PURPLE Crying — что говорить родителям ещё до колик

Канадский исследователь Рональд Барр в 2000-х годах показал, что у всех младенцев — независимо от культуры, страны, способа кормления — существует закономерная кривая плача в первые месяцы жизни. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) официально приняла эту концепцию и распространяет её под названием Период PURPLE Crying.

PURPLE — это акроним. Каждая буква описывает свойство «нормального» младенческого плача:

Буква	Английский термин	Что это значит для родителя
P	Peak of crying	Пик плача приходится на 2 месяц жизни, потом снижается к 3–4 месяцам.
U	Unexpected	Плач начинается и заканчивается без видимой причины.
R	Resists soothing	Ребёнок может не успокаиваться, что бы вы ни делали.
P	Pain-like face	Лицо выглядит так, будто ребёнку больно, даже если он здоров.
L	Long-lasting	Эпизод может длиться 30–40 минут и дольше, до 5 часов в сутки суммарно.
E	Evening	Чаще вечером, во второй половине дня.

Зачем нам PURPLE на приёме. Это профилактика синдрома встряхнутого ребёнка (abusive head trauma, AHT). Концепцию PURPLE Барр придумал именно как страховку: измученный отец, который не понимает, что плач — это нормально и не его вина, в какой-то момент может встряхнуть ребёнка. Если педиатр на патронаже или на приёме в месяц проговорил эту кривую — родитель готов. Это занимает 2 минуты разговора и спасает жизни. Используйте.

Эпидемиология — сколько таких детей на приёме

По разным когортам и мета-анализам — функциональные колики встречаются у 17–25% младенцев в первые 3 месяца жизни. Дальше частота падает, к 5 месяцам — единицы процентов. АБКМ по реальным данным европейских когорт — 2–3% детей грудного возраста (родители субъективно завышают эту цифру до 15–20%, отсюда массовый необоснованный перевод на гидролизаты). ГЭРБ как болезнь (а не физиологические срыгивания) — меньше 1% младенцев. Остальное — норма поведения.

Соотношение для разговора с родителем. Из 100 «беспокойных младенцев» на приёме: 70–80 — это функциональные колики или нормальный плач, 2–3 — АБКМ, 1 — ГЭРБ, остальные — редкие диагнозы (инфекция, инвагинация, неврология, эндокринология, метаболизм). Любой агрессивный диагностический заход на первой консультации статистически провален: вероятность найти органику ниже, чем вероятность навредить лечением.

2. Три кита дифференциальной диагностики

Когда мама заходит с фразой «ребёнок плачет, не спит, у нас всё ужасно», в голове сразу включается дерево из трёх ветвей. Дальше задача — анамнезом и осмотром повернуть ветку в нужную сторону.

Ветвь 1. Функциональные расстройства

• Младенческие колики (Rome IV).
• Младенческая регургитация (физиологические срыгивания).
• Младенческая дисхезия (плач и натуживание перед стулом).
• Функциональный запор.

Общая черта — ребёнок растёт нормально, выглядит здоровым между эпизодами, физикальное обследование без патологии, нет красных флагов. В лечении доминирует не препарат, а работа с семьёй.

Ветвь 2. Органическая патология

• Аллергия к белкам коровьего молока (cow's milk protein allergy, АБКМ) — не-IgE-опосредованная форма как самая частая «маска» колик.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — именно болезнь, не физиологический рефлюкс.
• Инфекция мочевыводящих путей — у мальчика до 3 месяцев и девочки до 12 месяцев с лихорадкой без очага.
• Инвагинация кишечника — типично 3–12 мес, приступы плача каждые 15–20 минут, между ними вялость.
• Ущемлённая паховая или пупочная грыжа.
• Заворот яичка у мальчика.
• Перелом — при подозрении на жестокое обращение.
• Острый средний отит, инородное тело в роговице, волос вокруг пальца (hair tourniquet syndrome) — банальные «забытые» причины острого крика.
• Неврологические причины: внутричерепная гипертензия, синдром встряхнутого ребёнка.
• Метаболические: тяжёлая лактазная недостаточность вторичного характера, врождённые нарушения обмена.

Острый крик «впервые в жизни» — не колики. Колики — это паттерн, а не разовый эпизод. Если родитель говорит «он никогда так не кричал, а сегодня уже три часа подряд» — забудьте про Rome IV и идите смотреть мошонку, паховые кольца, барабанные перепонки, пальцы рук и ног (волос-турникет), глаза (царапина роговицы), живот (инвагинация), мочу (ИМП).

Ветвь 3. Психосоциальная дезадаптация семьи

• Послеродовая депрессия или тревожное расстройство у матери. Это не «фон», это часто истинная причина обращения. EPDS-опросник в раздел 8.
• Нереалистичные ожидания. Мама ждала «ангелочка из инстаграм-карусели», получила нормального младенца с PURPLE-кривой — и интерпретирует норму как болезнь.
• Хронический недосып у обоих родителей — повышает чувствительность к плачу, обесценивает все рекомендации педиатра.
• Конфликт с бабушками по поводу кормления, укладывания, грудного вскармливания.
• Доморощенные диагнозы из чатов и Instagram: «у нас непереносимость лактозы», «у нас белок коровьего молока», «у нас рефлюкс» — приходят уже с диагнозом, ждут подтверждения.

Семьдесят процентов «беспокойных младенцев» — это ребёнок в норме плюс семья в кризисе. На приёме это надо не игнорировать, а обозначить. Иначе мы будем без конца менять смеси и капать симетикон, а проблема в спальне мамы, которая не спала 6 недель и боится сказать об этом мужу.

3. Алгоритм первого приёма

Цель консультации — не поставить нозологический диагноз с первого захода (обычно нельзя), а сделать три вещи: исключить опасное, классифицировать тип расстройства, запустить план.

Анамнез — 10 вопросов

1. Когда начался плач? С рождения / с 2 недель / резко вчера. (Резко вчера — красный флаг, см. раздел 4.)
2. Как выглядит эпизод? Сколько длится, в какое время суток, чем заканчивается (засыпает / отходит газ / стул).
3. Что делали и что помогало? Грудь, укачивание, белый шум, ношение в слинге, пеленание, симетикон, плантекс. Чтобы понять, что уже перепробовали.
4. Кормление. Грудь / смесь / смешанное. Если смесь — какая, давно ли, как переходили. Если грудь — диета мамы (для оценки гипотезы АБКМ).
5. Срыгивания. Сколько раз в день, объём (чайная ложка / столовая / «фонтаном»), связь с кормлением, дискомфорт во время и после.
6. Стул. Частота, консистенция (по Бристольской шкале), цвет, примеси (слизь, прожилки крови).
7. Прибавка веса. Сверка с кривой ВОЗ. Норма за 1-й месяц — 600–1200 г, дальше 600–800 г/мес до 6 мес.
8. Мочеиспускания. Не реже 6 раз в сутки.
9. Лихорадка, бледность, вялость, отказ от еды, рвота.
10. Семейный анамнез: атопия (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит) у родителей и сиблингов; кишечная патология; послеродовая депрессия в прошлых беременностях.

Осмотр — что обязательно

• Общее состояние между эпизодами: активность, реакция на осмотр, мышечный тонус.
• Кожа: высыпания, признаки атопического дерматита, петехии, синяки.
• Голова: размер и состояние родничков, окружность головы по перцентилям.
• Глаза: склеры (царапина роговицы), конъюнктивы.
• Уши: отоскопия с двух сторон. Острый отит у грудничка часто без лихорадки.
• Полость рта: кандидоз, состояние слизистых.
• Сердце и лёгкие: рутинная аускультация, частота дыхания и сердечных сокращений.
• Живот: пальпация всех квадрантов между эпизодами плача, паховые кольца, пупочное кольцо.
• Урогенитальная зона: у мальчика — мошонка с двух сторон обязательно (заворот яичка, ущемлённая грыжа); у девочки — наружные половые органы.
• Конечности: пальцы рук и ног (волос-турникет), асимметрия движений (перелом).
• Неврология: мышечный тонус, симметрия рефлексов, движение глазных яблок, реакция на свет.

Минимум обследования

При отсутствии красных флагов и нормальном осмотре — никаких обследований на первом визите. Это принципиально. Любой анализ в этой ситуации с большей вероятностью даст ложно-положительный результат, чем найдёт реальную проблему.

При наличии хотя бы одного красного флага — прицельно:

Подозрение	Что назначаем
ИМП (лихорадка без очага)	Общий анализ мочи + посев из средней струи или катетером
Инвагинация	УЗИ органов брюшной полости (target sign / doughnut sign) — срочно
АБКМ (не-IgE)	Диагностическая элиминация 2–4 недели, см. раздел 6. Лабораторных тестов на первом этапе НЕТ
ГЭРБ	Клинический диагноз, инструментально только при тревожных симптомах, см. раздел 7
Эндокринология / метаболизм	ТТГ, глюкоза, газы крови, аммиак — при подозрении
Подозрение на жестокое обращение	Полное обследование по протоколу, привлечение специалистов

Ловушки рутинной диагностики. «Анализ кала на углеводы» — не показан для рутинного обследования беспокойного младенца, лактазная недостаточность транзиторной формы у грудничков на грудном вскармливании — это норма, не диагноз. «Копрограмма» — малоинформативна. «УЗИ органов брюшной полости при коликах» — без показаний даёт находки, которые ни о чём (минимальное количество жидкости в петлях, газ) и приводят к ненужному дообследованию.

4. Красные флаги

Признаки, при которых паттерн «плачет — норма» снимается и мы обязаны искать органику. Любой один пункт = пересмотр тактики.

Анамнестические

• Острое начало плача «впервые в жизни» — не колики до доказанного обратного.
• Старт колик после 4–5 месяцев — нетипично для функциональных колик, которые к этому возрасту обычно уходят.
• Лихорадка в любом возрасте до 3 месяцев — отдельный сценарий, не «беспокойство».
• Рвота повторная, особенно жёлчью или с примесью крови; рвота фонтаном у ребёнка 3–8 недель — пилоростеноз.
• Кровь в стуле (прожилки или явная).
• Чёрный или дегтеобразный стул.
• Отсутствие или резкое снижение мочеиспусканий (меньше 4 за сутки).
• Плохая прибавка веса или потеря веса относительно перцентильной кривой.
• Отказ от еды повторный.
• Вялость или сонливость между эпизодами плача — не свойственно функциональным коликам, ребёнок в межприступном периоде должен быть живым.
• Эпизод судорог, апноэ, цианоза.

При осмотре

• Любая локальная болезненность — мошонка, паховое или пупочное кольцо, пальцы, барабанная перепонка.
• Пальпируемое образование в животе (классически — колбасовидное в правом верхнем квадранте при инвагинации).
• Симптомы обезвоживания: западение родничка, сниженный тургор, сухие слизистые, замедленный капиллярный возврат.
• Бледность, мраморность, серый колорит кожи.
• Тахикардия и тахипноэ между эпизодами плача.
• Геморрагическая сыпь, петехии, синяки разной давности.
• Асимметрия движений или признаки боли при пассивных движениях конечностями.

Особый сценарий — синдром встряхнутого ребёнка (abusive head trauma). Ребёнок поступает с «беспокойством», «плохо ест», «вялый». Кожа без следов травмы. При осмотре — выбухание родничка, ретинальные кровоизлияния на офтальмоскопии, иногда снижение сознания. У этих детей в анамнезе часто — длительные эпизоды плача за 1–7 дней до поступления и измотанный родитель. Скрининг — глазное дно при подозрении, нейровизуализация. Тема тяжёлая, недиагностированный случай — это смерть или тяжёлая инвалидность.

5. Функциональные младенческие колики

Римские критерии IV (Hyman 2016)

Диагноз младенческих колик ставится при выполнении всех условий:

1. Возраст ребёнка до 5 месяцев на момент начала и разрешения симптомов.
2. Эпизоды беспокойства, плача или раздражительности возникают и прекращаются без видимой причины, не могут быть предупреждены или прекращены опекуном.
3. Нет признаков нарушения роста, лихорадки или болезни.

Для клинического использования (а не для исследования) дополнительно учитывают: плач или беспокойство 3 часов и более в сутки, 3 дня и более в неделю на основании дневника или ретроспективной оценки родителем, и длительность не менее недели.

Принципиальное отличие Rome IV от Wessel — снято требование «3 недель». Достаточно одной недели типичной картины и возраста до 5 месяцев.

Что мы сейчас знаем о причинах

Однозначной модели нет. Накоплены данные за следующие механизмы:

• Незрелость регуляции желудочно-кишечного тракта — переходные формы моторики и сенсорики, ребёнок «не умеет ещё» переваривать.
• Состав микробиоты: у детей с коликами реже встречаются Bifidobacterium и Lactobacillus, чаще — Proteobacteria; одна из мишеней для пробиотической терапии.
• Транзиторная гипо- или непереносимость лактозы вследствие быстрого транзита.
• Нейроповеденческая модель — крайний вариант нормальной кривой плача PURPLE, ребёнок «попал на тяжёлый край распределения».
• Семейный фактор — высокий уровень тревоги матери коррелирует с длительностью и интенсивностью эпизодов.

Что работает

Вмешательство	Уровень доказательств	Комментарий
Образование семьи и поддержка (PURPLE, дневник плача)	Сильный	Базовое вмешательство. Без этого всё остальное работает хуже
L. reuteri DSM 17938 у детей на грудном вскармливании	Умеренный (Сochrane Sung 2018)	Эффективен в подгруппе ИВ-детей под вопросом. У ГВ-детей доказано: снижение времени плача на 25–43 минуты в сутки. Доза 1×10⁸ КОЕ/сутки, 21–28 дней
Диагностическая элиминация белков коровьего молока у мамы (при ГВ) или переход на eHF (при ИВ) на 2–4 недели	Умеренный — только при подозрении на АБКМ	См. раздел 6. Не применять у всех «коликующих» подряд
Контактные методы: ношение в слинге, метод «5 S» Карпа (swaddle, side, shush, swing, suck)	Слабый, но безопасный	Имеет смысл рекомендовать как часть «арсенала родителя»
Белый шум, движение (коляска, машина)	Эмпирический	Безопасно, бесплатно, многим помогает

Что НЕ работает или работает спорно

• Симетикон — в РКИ не превосходит плацебо. Безопасен, но это «плацебо для родителя».
• Лактаза в каплях — данные противоречивы, в систематических обзорах эффект не подтверждается.
• «Газоотводные трубки» — без доказательной базы, при регулярном использовании риск травмы слизистой прямой кишки.
• Спазмолитики (дицикломин, дротаверин) — у младенцев противопоказаны из-за апноэ, судорог в анамнезе использования.
• Растительные «ветрогонные» (фенхель, плантекс) — слабые данные, иногда содержат сахара и могут повышать осмотическую нагрузку.
• ИПП при коликах без ГЭРБ — не работают (Orenstein 2009, Gieruszczak-Białek 2015, см. раздел 7).
• Рутинный перевод на гидролизаты или безлактозную смесь без показаний — нет эффекта, есть вкусовой ущерб и стоимость.
• Хиропрактика, остеопатия, краниосакральная терапия — без доказательной базы; описаны единичные случаи травмы у грудничков.

Что говорим родителю про колики. «Это не болезнь. Это период развития. Самостоятельно проходит к 3–4 месяцам у 90% детей. Лекарства, которые гарантированно помогают, не существует. То, что мы можем сделать — это: 1) убедиться, что нет ничего опасного (мы это сделали сегодня); 2) дать вам способы пережить эти 2–3 месяца с минимальным ущербом для всех в семье; 3) договориться, что вы приходите снова, если меняется картина или если вы сами на пределе».

6. Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ)

Самая частая «маска» функциональных колик. Гипердиагностируется родителями и подгипердиагностируется педиатрами одновременно (одни — на всех с малейшей сыпью, другие — пропускают типичную картину).

Формы

• IgE-опосредованная — острая, обычно в течение минут до 2 часов после контакта: крапивница, ангиоотёк, рвота, бронхоспазм, в тяжёлой форме — анафилаксия. Чаще проявляется после введения смеси или прикорма; у исключительно ГВ-ребёнка через белки маминого молока — редко, но возможно.
• Не-IgE-опосредованная — отсроченная, в течение часов до нескольких суток: атопический дерматит средней-тяжёлой степени, упорные срыгивания и рвота, диарея с прожилками крови и слизью в стуле (пищевой протеин-индуцированный проктоколит — food protein-induced allergic proctocolitis, FPIAP), запоры, отказ от еды, длительный беспричинный плач после кормления, плохая прибавка веса. Это самая частая форма у младенцев и её мы видим в реальной практике.
• Смешанная.

Когда подозреваем

• Колики тяжёлые, не отвечающие на стандартные меры, в сочетании с одним и более из: атопический дерматит, упорные срыгивания, кровь и слизь в стуле, запор, плохая прибавка веса.
• Отягощённый семейный анамнез по атопии.
• Появление симптомов на фоне введения смеси на основе коровьего молока.

Диагностика

Золотой стандарт по DRACMA 2023 и ESPGHAN — это диагностическая элиминация с последующей провокацией. Лабораторные тесты для не-IgE-формы малоинформативны: специфические IgE и кожные прик-тесты отрицательны при не-IgE-АБКМ и поэтому не пригодны для исключения. «Анализ на IgG к белкам коровьего молока» — не диагностический тест, повышенные уровни отражают экспозицию, а не аллергию (позиция WAO, ESPGHAN, EAACI).

Протокол элиминации

1. Ребёнок на ГВ: мама полностью убирает все молочные продукты на 2–4 недели. Все — это коровье, козье, овечье молоко и всё, что из них (сыр, йогурт, сметана, сливочное масло, мороженое, выпечка с молоком, сухое молоко в составе продуктов). Назначить препарат кальция матери (1000 мг/сут) на период элиминации.
2. Ребёнок на ИВ: перевод на extensively hydrolyzed formula (eHF) — глубокий гидролизат сывороточного или казеинового белка. Курс 2–4 недели.
3. Если в течение 2–4 недель симптомы не разрешились на eHF — перевод на amino acid formula (AAF) — аминокислотную смесь. Если и на AAF симптомы сохраняются — диагноз АБКМ снимается, ищем другую причину.
4. Если симптомы разрешились на элиминации — провокация: возврат коровьего белка в рацион матери (или возврат на стандартную смесь). При возобновлении симптомов — диагноз АБКМ подтверждён, элиминация продолжается до 6–12 мес возраста с попыткой переоценки каждые 3–6 месяцев.

Частичные гидролизаты (pHF) — не подходят для диагностики и лечения АБКМ. Они позиционируются для «комфорта» и профилактики аллергии у детей из группы риска; при доказанной АБКМ ребёнок на них продолжит реагировать. Это частая ошибка: перевели на «НАН Комфорт» или «Нутрилон Комфорт» и удивляются, что не помогло. Соевые смеси — не рекомендованы для детей младше 6 месяцев (DRACMA, ESPGHAN), кросс-реактивность с белками коровьего молока до 14%, плюс фитоэстрогены. Козье и овечье молоко — кросс-реактивность с коровьим до 90%, использовать нельзя.

Чего НЕ делать при подозрении на АБКМ

• Не назначать гидролизат «на пробу на 3 дня» — этого мало, картина не сменится, мама решит, что не помогает.
• Не отменять грудное вскармливание ради «облегчения диеты маме». ГВ + элиминация мамы — почти всегда выполнимо.
• Не сдавать «анализ на пищевую непереносимость по IgG» — это не диагностический тест.
• Не назначать одновременно элиминацию, ИПП и пробиотик — потом не разобрать, что сработало.

7. Гастроэзофагеальный рефлюкс vs ГЭРБ

Это два разных состояния, и их регулярно смешивают. Здесь — главная зона иатрогенной нагрузки на младенца: гипердиагностика ГЭРБ ведёт к ненужным курсам ИПП с известным профилем побочных эффектов.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — норма

Физиологический заброс желудочного содержимого в пищевод. У 40–65% здоровых младенцев срыгивания минимум 1 раз в день в первые месяцы жизни — это норма. Пик частоты — 4 месяца, к 12–18 месяцам у 95% уходит самостоятельно.

Признаки физиологического ГЭР:

• Ребёнок нормально прибавляет в весе.
• Срыгивания небольшим объёмом, без дискомфорта.
• Между эпизодами ребёнок весёлый, активный.
• Нет тревожных симптомов (см. ниже).

Тактика — никакая. Объяснение родителю, наблюдение, при срыгиваниях большим объёмом — рекомендации по технике кормления (вертикальное положение после еды 20–30 мин, дробное кормление, не перекармливать). При очень обильных срыгиваниях на ИВ — антирефлюксная смесь (с загустителем). Это всё.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание

Это рефлюкс, который вызывает тревожные симптомы или осложнения (ESPGHAN/NASPGHAN 2018):

• Отказ от еды, выраженная раздражительность во время и после кормления.
• Плохая прибавка веса или потеря веса.
• Рецидивирующие респираторные симптомы: апноэ, бронхообструкция, аспирационная пневмония.
• Гематемезис (рвота с примесью крови) или кровь в стуле от эзофагита.
• Запрокидывание головы с дугообразным изгибом тела во время кормления (синдром Сандифера).
• Дисфагия, одинофагия.

Диагностика

ГЭРБ у младенцев — преимущественно клинический диагноз. Инструментальные методы — по строгим показаниям:

• 24-часовая pH-метрия / pH-импедансометрия — при сомнительной клинике, неэффективности эмпирической терапии, перед хирургической коррекцией.
• Эндоскопия пищевода и желудка — при подозрении на эзофагит, гематемезисе, дисфагии, неэффективности 4–8 недель лечения.
• Рентгенография верхних отделов с контрастом — НЕ для диагностики ГЭР как такового, только при подозрении на анатомическую аномалию (мальротация, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Что назначаем при доказанной ГЭРБ

1. Шаг 1 — позиционная и поведенческая терапия: вертикальное положение 20–30 мин после еды, дробное кормление, отказ от перекорма, оценка адекватности объёма смеси.
2. Шаг 2 — диагностическая элиминация коровьего белка 2–4 недели (АБКМ часто маскируется под ГЭРБ).
3. Шаг 3 — антирефлюксная смесь с загустителем (для ИВ-детей).
4. Шаг 4 — фармакотерапия только при доказанной эрозивной форме или при выраженных тревожных симптомах с подтверждением кислотного компонента: ИПП (омепразол, эзомепразол) коротким курсом 4–8 недель, потом переоценка.

Стоп ИПП у бессимптомного младенца со срыгиваниями. Это самая частая ошибка. Метаанализ Gieruszczak-Białek 2015 (5 РКИ, дети с симптомами «беспокойства и плача») — ИПП не превосходят плацебо по влиянию на плач и раздражительность. Прямое РКИ Orenstein 2009 (лансопразол, более 160 младенцев) — отрицательное: эффекта на плач нет, нежелательные явления чаще в группе ИПП. ИПП у младенца — это повышенный риск инфекций нижних дыхательных путей, гастроэнтерита, кандидоза, дефицита витамина B12 и магния при длительном использовании, потенциальное влияние на минеральную плотность кости. Без доказанной ГЭРБ — не назначаем. С доказанной — коротким курсом и пересматриваем через 4–8 недель.

«Синдром Сандифера» — отдельная ловушка

Ребёнок во время кормления или сразу после запрокидывает голову, выгибается дугой, кричит. Родители (и иногда неврологи) принимают за «дистонические атаки» или «эпилептиформный эпизод». На самом деле это позная реакция на боль при рефлюкс-эзофагите. Запрос — ЭЭГ, поиск неврологии — обычно без находок. Подсказывает связь со временем кормления и эффект от антирефлюксной терапии после 2 недель.

8. Что говорить родителям и работа с матерью

Половина успеха в этой теме — не препарат и не смесь, а правильно проведённый разговор. Ниже — рабочие формулировки и инструменты.

Базовый сценарий первой консультации

1. Валидация. «Я понимаю, вы измотаны. Это объективно тяжёлый период. То, что вы чувствуете — это нормальная реакция на ненормальную нагрузку. Не стесняйтесь её обсуждать со мной, с близкими, при необходимости со специалистом».
2. Объяснение PURPLE-кривой. Показать на схеме (если есть распечатка — отдать). Сказать, что пик плача — в 6–8 недель, потом начнёт снижаться сам.
3. Результаты осмотра. Перечислить вслух, что проверили: «уши чистые, живот мягкий, мошонка в порядке, прибавка хорошая». Это снимает 50% тревоги, потому что родитель боится не «колик», он боится «вдруг что-то серьёзное».
4. План на 2–4 недели. Что делаем, чего не делаем, когда возвращаемся. Письменно или в виде сообщения в мессенджере.
5. Что считать поводом прийти раньше: лихорадка, рвота фонтаном или с жёлчью, кровь в стуле, отказ от еды, вялость, снижение мочеиспусканий, остановка прибавки веса.

Что важно сказать про сон родителей

Дать прямую инструкцию: разделить ночные кормления и периоды сна между родителями, не геройствовать «я справлюсь сама». Если есть бабушка/няня — взять её хотя бы на 2–3 часа дневного сна для мамы. Это работает лучше большинства назначений.

Опросник EPDS — Эдинбургская шкала послеродовой депрессии

Cox, Holden, Sagovsky 1987. 10 вопросов, мама заполняет за себя за последние 7 дней. Каждый вопрос — 0–3 балла, общий диапазон 0–30.

Балл	Интерпретация	Тактика
0–9	Норма	Поддержка, наблюдение
10–12	Вероятная лёгкая депрессия	Повтор через 2 недели, разговор о ресурсах
13 и больше	Вероятная депрессия средней и тяжёлой степени	Направление к психиатру или психотерапевту
Положительный ответ на вопрос 10 (мысли о причинении вреда себе)	Любой балл	Срочное направление к психиатру, оценка суицидального риска

EPDS занимает на приёме 5 минут. По данным канадских и британских скринингов послеродовая депрессия встречается у 10–15% женщин после родов. У матери «беспокойного младенца» вероятность ещё выше — порядка 25–30%. Нераспознанная депрессия мамы — это не только её страдание, это: усиление плача ребёнка (доказанная двусторонняя связь), нарушение привязанности, риск жестокого обращения, риск суицида. Поэтому EPDS — это не «мягкая опция», это обязательная часть консультации по беспокойному младенцу в первые 6 месяцев.

Что НЕ говорить

• «Это пройдёт, потерпите» — без объяснения и плана. Звучит как обесценивание.
• «Вы слишком переживаете, у всех так» — это правда статистически, но воспринимается как «я не верю вашему страданию».
• «Может, у вас мало молока, давайте смесь добавим» — без объективных оснований запускает разрушение лактации.
• «Это всё нервы, надо успокоиться» — без предложения механизма.
• «Не носите на руках, приучите к рукам» — устаревший миф, на доказательной базе не подтверждено, что ношение «портит» детей; наоборот, контактные методы снижают плач.

Когда привлекать смежных специалистов

• Психиатр / психотерапевт — при EPDS ≥ 13, любых суицидальных мыслях, тревоге, мешающей функционировать.
• Консультант по грудному вскармливанию — при подозрении на неправильное прикладывание, дисбаланс «переднее/заднее молоко», лактостазе.
• Гастроэнтеролог — при подтверждённой АБКМ, требующей длительного ведения, при подозрении на эозинофильный эзофагит, при неэффективности 4 недель eHF.
• Аллерголог — при IgE-опосредованной форме, множественной аллергии, подозрении на пищевую гиперчувствительность к нескольким группам белков.
• Невролог — при сохраняющемся подозрении на эпилептиформный характер эпизодов после исключения синдрома Сандифера, при отклонениях неврологического статуса.
• Хирург / детский хирург — срочно при подозрении на инвагинацию, ущемлённую грыжу, заворот яичка, пилоростеноз.

9. Сводная таблица — план на 4 недели

Неделя	Что делаем	Что проверяем на контроле
Визит 0 (сегодня)	Полный осмотр, исключение красных флагов, EPDS, объяснение PURPLE, дневник плача и кормлений, обсуждение разделения ночных смен. При подозрении на АБКМ — старт диагностической элиминации	—
1–2 нед	Эмпирическая поддержка (контактные методы, белый шум), при ГВ + подозрении на АБКМ — мама без молочного. При ИВ + подозрении — eHF. L. reuteri DSM 17938 при выраженных коликах на ГВ	Динамика плача по дневнику, прибавка веса, появление новых симптомов
3–4 нед	Если на элиминации ребёнок «другой» — провокация, подтверждение АБКМ. Если динамики на eHF нет — переход на AAF или снятие гипотезы АБКМ. Повтор EPDS	Прибавка веса, кривая плача, эмоциональное состояние мамы
5–8 нед	Большинство функциональных колик идёт на убыль естественно. Решение по продолжению элиминации или возврату к обычному рациону мамы и стандартной смеси. Контроль EPDS не реже 1 раза в месяц до 6 мес ребёнка	Самочувствие семьи, прибавка, развитие

10. Источники

• Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1443–1455.
• Benninga MA, Faure C, Hyman PE, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler — Rome IV criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016.
• Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of NASPGHAN and ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66:516–554.
• Fiocchi A, Bognanni A, Brożek J, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines update. World Allergy Organ J 2023.
• Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic Approach and Management of Cow's-Milk Protein Allergy in Infants and Children — ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221–229.
• Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics 2018;141:e20171811.
• Barr RG. Period of PURPLE Crying — программа Национального центра по синдрому встряхнутого ребёнка (National Center on Shaken Baby Syndrome).
• Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, et al. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called "colic". Pediatrics 1954;14:421–435.
• American Academy of Pediatrics. Period of PURPLE Crying — official endorsement.
• Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782–786.
• Vandenplas Y, Salvatore S, Hauser B. The diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux in infants. Early Hum Dev 2005;81:1011–1024.
• Lifschitz C, Szajewska H. Cow's milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr 2015;174:141–150.
• Heine RG. Cow's-milk allergy and lactose malabsorption in infants with colic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:S25–S27.
• Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C, et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013;29:184–194.
• Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G, et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014;168:228–233.
• Gieruszczak-Białek D, Konarska Z, Skórka A, et al. No effect of proton pump inhibitors on crying and irritability in infants: systematic review of randomized controlled trials. J Pediatr 2015;166:767–770.
• Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lansoprazole in symptomatic infants. J Pediatr 2009;154:514–520.
• Halpern R, Coelho R. Excessive crying in infants. J Pediatr (Rio J) 2016;92(3 Suppl 1):S40–S45.
• Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей», действующая редакция.

11. Связанные модули (на платформе ПК)

• Хронический кашель у ребёнка — методичка опубликована
• Лихорадка у ребёнка (готовится)
• Инфекция мочевыводящих путей у ребёнка (готовится)
• Атопический дерматит у грудничка (планируется)
• Запор у ребёнка (планируется)