Головная боль у ребёнка

---

slug: pediatric-headache title: Головная боль у ребёнка kind: methodichka syndrome: headache tags: [неврология, мигрень, головная боль напряжения, ICHD-3, AAN/AHS 2019, PedMIDAS, SNNOOP10, MOH] status: draft version: 1 sources: - Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1–211. - Oskoui M, Pringsheim T, Holler-Managan Y, et al. Practice guideline update summary — acute treatment of migraine in children and adolescents. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2019;93:487–499. - Oskoui M, Pringsheim T, Billinghurst L, et al. Practice guideline update summary — pharmacologic treatment for pediatric migraine prevention. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology 2019;93:500–509. - Powers SW, Coffey CS, Chamberlin LA, et al. Trial of amitriptyline, topiramate, and placebo for pediatric migraine. CHAMP trial. N Engl J Med 2017;376:115–124. - Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. PedMIDAS — development of a questionnaire to assess disability of migraines in children. Neurology 2001;57:2034–2039. - Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice — SNNOOP10 list. Neurology 2019;92:134–144. - Trofimova A, Vey BL, Mullins ME, Wolf DS, Kadom N. Imaging of children with non-traumatic headaches. AJR Am J Roentgenol 2018;210:8–17. - Hershey AD. Current approaches to the diagnosis and management of paediatric migraine. Lancet Neurol 2010;9:190–204. - Lewis DW. Pediatric migraine. Neurol Clin 2009;27:481–501. - American Academy of Pediatrics. Choosing Wisely — neuroimaging studies are not necessary in children with recurrent headaches and a normal neurologic exam. - Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology 2013;81:1159–1165. - MacLennan SC, Wade FM, Forrest KM, et al. High-dose riboflavin for migraine prophylaxis in children — a double-blind randomized placebo-controlled trial. J Child Neurol 2008;23:1300–1304. - Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. Coenzyme Q10 deficiency and response to supplementation in pediatric and adolescent migraine. Headache 2007;47:73–80. - Wang F, Van Den Eeden SK, Ackerson LM, et al. Oral magnesium oxide prophylaxis of frequent migrainous headache in children — a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2003;43:601–610. - Bonthius DJ, Hershey AD. Headache in children — approach to evaluation. UpToDate, актуальная редакция. - Bonthius DJ, Hershey AD. Headache in children — emergency department evaluation. UpToDate, актуальная редакция. - Powers SW, Patton SR, Hommel KA, Hershey AD. Cognitive-behavioral therapy plus amitriptyline for chronic migraine in children and adolescents — randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2622–2630. - Faedda N, Cerutti R, Verdecchia P, et al. Behavioural management of headache in children and adolescents. J Headache Pain 2016;17:80. - Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol 2020;27:1102–1116. - Левин Я.И., Артеменко А.Р., Осипова В.В., и др. Клинические рекомендации «Мигрень». Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ), действующая редакция. - Шток В.Н. Головная боль. Клин рекомендации Российской ассоциации педиатров — раздел «Цефалгии у детей», действующая редакция.

---

Ребёнок жалуется на головную боль — родитель в панике («там точно опухоль»), а в подавляющем большинстве случаев это первичная головная боль, чаще всего мигрень или головная боль напряжения. Наша задача на приёме — отделить тех немногих, кому нужна нейровизуализация и срочное направление, от большинства, кому нужен дневник, гигиена сна, ибупрофен 10 мг/кг и поведенческая программа.

1. Определения и классификация

ICHD-3 — два больших класса

Международная классификация головных болей третьего пересмотра (International Classification of Headache Disorders, ICHD-3, 2018) делит все цефалгии на:

• Первичные головные боли — заболевание само по себе. У детей это в основном мигрень (с аурой / без ауры / синдромы, ассоциированные с мигренью), головная боль напряжения и редкие тригеминальные автономные цефалгии (кластерная — у детей крайне редко).
• Вторичные головные боли — симптом другой болезни: травма, инфекция, сосудистая патология, объёмный процесс, повышенное внутричерепное давление, синусит, медикаментозно-индуцированная (medication overuse headache, MOH).
• Невралгии и другие головные и лицевые боли.

Эпидемиология

• К 15 годам около 60% детей пережили хотя бы один эпизод головной боли.
• Рецидивирующая головная боль — у 20–25% детей школьного возраста.
• Мигрень — у 3–5% младших школьников, у 10–15% подростков.
• Головная боль напряжения — у 10–25% школьников, чаще нечастая эпизодическая.
• До пубертата мигрень распространена одинаково у мальчиков и девочек. После пубертата у девочек встречается в 2–3 раза чаще из-за эстрогенового триггера.

Подростки переоценивают «впервые в жизни». На приёме у школьника с жалобой «впервые заболела голова» в 80–90% случаев это очередной эпизод первичной головной боли, который раньше списывался на усталость или «съел что-то не то». Хороший анамнез задним числом (с привлечением мамы и старших сиблингов) часто переводит «первый раз» в «давно бывает похожее, просто раньше не обращались».

2. Возрастные особенности

Ребёнок до 5 лет

Жалоба «болит голова» в этом возрасте редкая и почти всегда требует серьёзного отношения. Маленький ребёнок не может локализовать боль и описать характер; родитель видит беспокойство, прижимание рук к голове, рвоту, отказ от еды.

• Доля вторичных причин выше: инфекции (отит, синусит, тонзиллит, менингит), объёмные процессы ЦНС, post-ictal цефалгия.
• Мигрень формально по ICHD-3 диагностируется и в этом возрасте, но клиническая картина у малыша атипична: длительность короче (нижний предел длительности эпизода у детей 2 часа, у взрослых — 4), эквиваленты мигрени — циклический рвотный синдром, абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение, доброкачественный пароксизмальный тортиколлис младенцев.

5–11 лет

• Появляется типичная мигрень (часто двусторонняя у детей в отличие от взрослых, лобно-височной локализации).
• Длительность эпизодов короче, чем у взрослых, — нередко 1–2 часа.
• Часто доминируют сопровождающие симптомы (тошнота, рвота, бледность, потребность во сне), а не сама боль.
• Школьные стрессы — типичный триггер.

Подросток 12–18 лет

• Картина приближается к взрослой: чаще односторонняя боль, длительность 2–72 часа.
• Гендерный сдвиг — девочки болеют чаще.
• Появляется хроническая головная боль (≥15 дней/мес ≥3 месяцев): хроническая мигрень, хроническая ГБН, MOH.
• Возможны вторичные причины подросткового возраста: идиопатическая внутричерепная гипертензия (типично — пубертатная девочка с избыточным весом), диссекция артерий шеи после спортивных травм, употребление психоактивных веществ.

3. Красные флаги (SNNOOP10, адаптированный для детей)

Список Do et al. 2019 — обновление SNOOP/SNNOOP. Каждая буква = отдельный триггер для углублённой диагностики и нейровизуализации.

Буква	Что значит	Что искать
S	Systemic symptoms	Лихорадка, потеря веса, ночные поты — инфекция, онкология, васкулит
N	Neoplasm history	Онкология в анамнезе или у родственников первой линии — метастазы, рецидив, нейрофиброматоз
N	Neurologic deficit (focal)	Любая очаговая неврология, изменение сознания, судороги, papilledema
O	Onset abrupt (thunderclap)	Громоподобная боль за секунды — субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз вен синусов, диссекция, обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром
O	Older age	Применительно к детям — наоборот, особое внимание у малышей до 5 лет
P	Pattern change	Изменение паттерна привычной головной боли: новые особенности, новая длительность, прогрессирующее учащение
P	Positional	Боль зависит от положения тела: усиливается лёжа и утром — ВЧГ; усиливается стоя, облегчается лёжа — внутричерепная гипотензия
P	Precipitated by Valsalva	Усиливается при кашле, чихании, натуживании, наклоне — повышенное ВЧД, аномалия Киари
P	Papilledema	Отёк зрительного нерва на офтальмоскопии — повышенное ВЧД
P	Progressive	Прогрессирующее нарастание интенсивности и частоты в течение недель–месяцев
P	Pregnancy	У подростки — учитывать; тромбоз вен синусов, преэклампсия, гипофизарная апоплексия
P	Painful eye / autonomic features	Болезненный глаз с автономными симптомами — тригеминальные автономные цефалгии, орбитальная патология
P	Posttraumatic	Боль после травмы головы или шеи — post-traumatic headache, диссекция, субдуральная гематома
P	Pathology of immune system	Иммунодефицит, ВИЧ — оппортунистические инфекции, лимфома ЦНС
P	Painkiller overuse	Использование симптоматических анальгетиков ≥10–15 дней/мес — MOH

Дополнительные «детские» флаги

• Возраст младше 3 лет при жалобе на головную боль.
• Утренняя рвота на пустой желудок без тошноты, особенно с прогрессирующей головной болью.
• Прогрессирующая макрокрания у малыша.
• Утрата ранее приобретённых навыков, изменение поведения, успеваемости.
• Атаксия, нарушение координации, патологическая поза.
• Боль будит ребёнка ночью или присутствует сразу при пробуждении.
• Боль появилась после первичной ветрянки, кори, других инфекций — постинфекционный энцефалит, тромбоз вен синусов.
• Нейрокожные синдромы: пятна цвета «кофе с молоком» (нейрофиброматоз 1 типа — глиомы оптического пути), сосудистый невус по ходу первой ветви тройничного нерва (синдром Стёрджа-Вебера), гипопигментированные пятна (туберозный склероз).

Самая опасная ошибка — «у нас же просто мигрень». Прогрессирующая утренняя головная боль на пустой желудок + рвота + атаксия у ребёнка 4–10 лет = опухоль задней черепной ямки до доказанного обратного. Медуллобластома, эпендимома, пилоидная астроцитома, глиома ствола — типичные локализации в этом возрасте. Картина может неделями маскироваться под «мигрень» или «функциональную рвоту». При любом прогрессировании за 4–8 недель — МРТ головного мозга, не откладывая.

4. Алгоритм первого приёма

Анамнез — обязательные вопросы

1. Когда впервые заболела голова? Когда последний эпизод? Сколько за месяц?
2. Как описать боль (для старшего ребёнка — самостоятельно, для младшего — через родителя): локализация, характер (пульсирующая / давящая / стреляющая), интенсивность по 10-балльной визуально-аналоговой шкале или шкале лиц Вонга-Бейкер у малышей.
3. Длительность эпизода без лечения. Если ребёнок «не дотерпел» — оценить, сколько длилась до приёма препарата.
4. Прогрессирование внутри эпизода и от эпизода к эпизоду.
5. Сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия, осмофобия, бледность, потребность лежать в тишине и темноте, сонливость после.
6. Аура перед болью: зрительные феномены (мерцание, «зигзаги», скотома), сенсорные (онемение лица или руки), речевые. Длительность ауры — 5–60 минут.
7. Триггеры: стресс, недосып или избыточный сон в выходные, пропуск приёмов пищи, шоколад, сыр, тирамин-содержащие продукты, орехи, цитрусовые, экраны, физическая нагрузка, менструации у девочек.
8. Что облегчает: сон, темнота, тишина, холод на голову, конкретные препараты и их дозы.
9. Что принимает и сколько дней в месяц — фиксируем риск MOH (≥10–15 дней приёма обезболивающих в месяц).
10. Время суток: утром / днём / вечером / ночью. Утренняя боль на пустой желудок + рвота — красный флаг.
11. Семейный анамнез: мигрень у родителей и сиблингов первой линии (наследуется в 70–90%).
12. Перенесённые травмы головы и шеи за последние 3 месяца.
13. Школа и эмоциональный фон: успеваемость, конфликты, тревога, депрессия, расстройства сна, психоактивные вещества у подростка.
14. PedMIDAS-анкета (6 вопросов о дезадаптации за 3 месяца) — снять обязательно, занимает 3 минуты.

Осмотр — обязательный минимум

Сфера	Что оцениваем
Витальные показатели	АД, ЧСС, ЧДД, температура. Гипертензия у подростка с цефалгией — отдельный сценарий
Антропометрия	Рост, вес, ИМТ, окружность головы у малыша. Прогрессирующая макрокрания — гидроцефалия. Подростковое ожирение у девочки + папиллоэдема — идиопатическая ВЧГ
Кожа	Пятна «кофе с молоком» ≥6 размером более 5 мм у препубертатных или более 15 мм у пубертатных — нейрофиброматоз 1 типа. Сосудистый невус — синдром Стёрджа-Вебера. Гипопигментированные пятна — туберозный склероз. Сыпь геморрагического характера — менингококцемия
Голова и шея	Болезненность синусов, барабанные перепонки (отит), миндалины, лимфоузлы, шум при аускультации над сосудами шеи и черепа (артериовенозные мальформации, диссекция), напряжение шеи, ригидность затылочных мышц
Глаза	Острота зрения, поля зрения, движения глазных яблок, размер и реакция зрачков на свет, нистагм. Офтальмоскопия — обязательна при любой жалобе на головную боль. Папиллоэдема — это ВЧГ
Неврология	Менингеальные знаки, координация (пальценосовая, пяточно-коленная проба), пробы Ромберга и тандемная ходьба, мышечная сила и тонус, рефлексы, чувствительность, симметрия. Любая очаговая симптоматика — повод к нейровизуализации
Психический статус	Ориентация, внимание, память, аффект. Изменение успеваемости и поведения — серьёзный сигнал

Когда направляем на нейровизуализацию

Гайдлайны (AAN, AAP Choosing Wisely, Trofimova 2018, UpToDate 2026) сходятся: при типичной рецидивирующей первичной головной боли и нормальном неврологическом осмотре нейровизуализация НЕ показана. Точная цифра: выход клинически значимых находок при таком сценарии составляет 0,9–1,2% (UpToDate, Bonthius & Hershey 2026, метаанализ 3 исследований). При этом часто выявляются случайные «инциденталомы» (арахноидальные кисты, мелкие сосудистые аномалии без значения), запускающие цикл повторных обследований и тревоги.

МРТ показана при:

• Любом красном флаге из списка SNNOOP10.
• Любых отклонениях в неврологическом статусе (включая папиллоэдему, парез отводящего нерва, ограничение полей зрения).
• Прогрессирующей цефалгии в течение 4–8 недель.
• Утренней рвоте без тошноты, особенно на пустой желудок.
• Изменении паттерна привычной мигрени, появлении новых характеристик.
• Цефалгии у ребёнка ≤6 лет — даже при «нормальном осмотре»: ребёнок не в состоянии полноценно описать боль (UpToDate 2026).
• Исключительно затылочной локализации боли (этот критерий обсуждается, но пока остаётся в стандарте).
• Цефалгии при Вальсальве, кашле, наклоне, физической нагрузке — мысль о повышении внутричерепного давления и аномалии Киари.
• Цефалгии после травмы головы или шеи (рассмотреть КТ при подозрении на острое кровоизлияние).
• У ребёнка с фоновым заболеванием, предрасполагающим к внутричерепной патологии: иммунодефицит, серповидноклеточная анемия, нейрофиброматоз, онкология в анамнезе, коагулопатия, артериальная гипертензия.
• «Громоподобной» боли (thunderclap) — экстренная нативная КТ, при отрицательном результате — люмбальная пункция (исключение субарахноидального кровоизлияния).

МРТ предпочтительнее КТ: отсутствие ионизирующего излучения, лучше визуализирует структуры задней черепной ямки и сосуды. КТ — при подозрении на острое внутричерепное кровоизлияние и в экстренной ситуации, когда МРТ недоступна.

«Сделайте нам МРТ, чтобы было спокойно» — частая просьба родителей. Объясняем: при типичной первичной головной боли с нормальным осмотром вероятность найти клинически значимую находку на МРТ — менее 1%, при этом вероятность обнаружить случайные «инциденталомы» (арахноидальные кисты, мелкие сосудистые аномалии без значения) — выше, и это запускает цикл повторных обследований, тревоги и направлений к нейрохирургу. Choosing Wisely прямо рекомендует не делать МРТ в этой ситуации. Если давление родительской тревоги непосильно — лучше повторный приём через 4–6 недель с дневником и повторным осмотром, чем «успокаивающая» томография.

5. Мигрень — критерии ICHD-3 у ребёнка

Мигрень без ауры

Должны выполняться все условия:

1. Не менее 5 эпизодов, соответствующих критериям ниже.
2. Длительность эпизода 2–72 часа (у детей и подростков; у взрослых — 4–72), без лечения или с неэффективным лечением.
3. Боль имеет не менее двух из четырёх характеристик: односторонняя локализация (у детей часто двусторонняя, чаще лобно-височная), пульсирующий характер, средняя или высокая интенсивность, усиление при обычной физической нагрузке (ходьба, подъём по лестнице) или приводит к её избеганию.
4. Во время эпизода — не менее одного из двух: тошнота и/или рвота; фотофобия и фонофобия.
5. Не объясняется другим диагнозом по ICHD-3.

Мигрень с аурой

Аура — преходящие неврологические симптомы, развивающиеся постепенно за 5 минут и более, длящиеся 5–60 минут, обычно перед фазой боли:

• Зрительная (наиболее частая): мерцающая скотома, зигзагообразные линии, выпадение полей.
• Сенсорная: парестезии лица или руки.
• Речевая: дизартрия, афазия.
• Двигательная (гемиплегическая мигрень — отдельная редкая форма).
• Ствола мозга: атаксия, головокружение, диплопия, шум в ушах.

Хроническая мигрень

Боль ≥15 дней в месяц на протяжении ≥3 месяцев, из них ≥8 дней — соответствуют критериям мигрени или купируются триптанами. Часто переходит из эпизодической под действием стрессов, плохой гигиены сна и MOH.

Эпизодические синдромы, ассоциированные с мигренью у детей

В ICHD-3 выделены отдельной подгруппой:

• Циклический рвотный синдром — стереотипные эпизоды неукротимой рвоты с полным восстановлением (см. методичку «Рвота у ребёнка»).
• Абдоминальная мигрень — повторяющиеся эпизоды умеренной/сильной боли в околопупочной области по 2–72 часа, сопровождающиеся ≥2 из 4: анорексия, тошнота, рвота, бледность.
• Доброкачественное пароксизмальное головокружение у малышей.
• Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис младенцев.
• Вестибулярная мигрень — эпизоды головокружения от секунд до часов, у ребёнка часто без выраженной головной боли, иногда — самостоятельный синдром, иногда — предшественник классической мигрени.
• Младенческие колики в ICHD-3 рассматриваются как эпизодический синдром, ассоциированный с риском мигрени в дальнейшем.

До 30–70% таких детей к подростковому возрасту переходят на типичную мигрень.

Дополнительные варианты мигрени у ребёнка (ICHD-3)

• Гемиплегическая мигрень — аура с двигательным дефицитом (одностороння слабость); семейная форма наследуется аутосомно-доминантно (мутации CACNA1A, ATP1A2, SCN1A). Триптаны и эрготамин противопоказаны (риск ишемии). Дифференцируется со стволовым инсультом — низкий порог для МРТ при первом эпизоде.
• Мигрень со стволовой аурой (ранее «базилярная») — аура с двумя и более стволовыми симптомами: дизартрия, головокружение, шум в ушах, ухудшение слуха, диплопия, атаксия, снижение уровня сознания. Триптаны и эрготамин противопоказаны.
• Ретинальная мигрень — повторяющиеся монокулярные зрительные симптомы (мерцание, скотома, слепота) с длительностью <60 минут, ассоциированные с головной болью.
• Мигрень-аура без головной боли — типичная аура без последующей цефалгии.

Рисунок головной боли у младшего ребёнка

Полезный диагностический инструмент при первичном приёме у ребёнка 4–10 лет (UpToDate Mack 2026). В исследовании 226 детей 4–19 лет детские неврологи оценивали рисунки «как ощущается боль» без знания клинического диагноза. Признаки в рисунке, типичные для мигрени (пульсирующая боль, тошнота/рвота, фотофобия), показали чувствительность 93,1%, специфичность 82,7%, положительную прогностическую ценность 87,1% для постановки диагноза мигрени. Просим ребёнка изобразить «свою головную боль» — это занимает 5 минут и часто говорит больше, чем словесное описание.

Особенности диагностики в неотложной

ICHD-3 требует не менее 5 эпизодов для диагноза мигрени без ауры, что делает критерии плохо применимыми при первом обращении в приёмное отделение. В этой ситуации задача — не «поставить мигрень», а исключить опасные вторичные причины. Большинство детей в ED с острой головной болью имеют вирусную инфекцию или мигрень; на опухоль приходится около 1% случаев у детей <6 лет с острой цефалгией (Tsze 2017).

6. Головная боль напряжения

По частоте — самая распространённая первичная головная боль у школьников. По ICHD-3:

• Эпизодическая нечастая — ≤1 дня в месяц (≤12 в год).
• Эпизодическая частая — 1–14 дней в месяц.
• Хроническая — ≥15 дней в месяц на протяжении ≥3 месяцев.

Критерии (общие для всех форм)

1. Длительность 30 минут – 7 дней.
2. Не менее двух из четырёх характеристик: двусторонняя локализация, сжимающий/давящий характер (не пульсирующая), лёгкая или умеренная интенсивность, не усиливается при обычной физической нагрузке.
3. Оба условия выполнены: нет тошноты или рвоты (для частой эпизодической — может быть лёгкая тошнота, но не рвота); не более одного из фотофобии и фонофобии.
4. Не объясняется другим диагнозом.

На практике у школьника: двусторонняя «обруч» давящая боль умеренной интенсивности после школы или к вечеру, без рвоты, без светобоязни, не мешающая играть. Длительность типично от 30 минут до нескольких часов. Триггеры (UpToDate, Spalice 2026) — стресс, эмоциональное возбуждение, зрительное перенапряжение (рефракционные ошибки или длительная работа с экранами), пропуск приёмов пищи, дегидратация, нерегулярный сон.

На что обращать внимание при осмотре

Физикальный и неврологический осмотр при ГБН в норме, за двумя исключениями (UpToDate 2026):

• Перикраниальная миофасциальная болезненность — пальпаторная чувствительность трапециевидной, грудинно-ключично-сосцевидной, височной мышц, болезненная зона у основания затылка и в паравертебральных мышцах шеи. Иногда — отчётливые триггерные точки. Длительность ГБН положительно коррелирует с частотой и выраженностью триггерных точек.
• Снижение объёма движений в шейном отделе, особенно при сгибании-разгибании и боковом наклоне.

Эти находки совместимы с диагнозом ГБН и поддерживают его, а не отменяют. Папиллоэдема, очаговая неврология, лихорадка, изменение поведения и успеваемости — повод выйти за рамки диагноза ГБН и проводить нейровизуализацию.

Когда выходим за рамки ГБН (повод к МРТ)

UpToDate Spalice 2026 уточняет атипичные признаки, при которых даже типичная клиника ГБН требует дообследования:

• Острое начало или прогрессирование интенсивности.
• Боль стабильно нарушает сон (будит ночью).
• Аномалии общего осмотра — лихорадка, папиллоэдема.
• Очаговая неврология.
• Изменение характера или ухудшение успеваемости.
• Рефрактерность к двум и более линиям профилактики.
• Фоновое заболевание, предрасполагающее к внутричерепной патологии (серповидноклеточная анемия, коагулопатия, ЧМТ).
• Возраст ≤6 лет: ребёнок не в состоянии полноценно описать симптомы.

Сопутствующие расстройства

У детей и подростков с ГБН (UpToDate 2026): расстройства сна — 8,3%, тревожные и депрессивные расстройства — 29,1%. Чем чаще приступы — тем выше доля коморбидности. Эффективное лечение ГБН улучшает психическое здоровье; и наоборот, целенаправленная работа с тревогой и депрессией снижает бремя ГБН.

Острое купирование

Принцип одной эффективной дозы (а не нескольких малых) — короче длительность приступа, ниже риск нежелательных явлений. Лимит частоты НПВП ≤14 дней/мес; для комбинированных анальгетиков — ниже, во избежание MOH.

Препарат	Доза	Максимум в сутки
Ибупрофен (предпочтителен)	7,5–10 мг/кг per os (макс. 400 мг/доза)	40 мг/кг или 2400 мг
Напроксен	2,5–5 мг/кг per os	1000 мг
Парацетамол	10–15 мг/кг per os (макс. 1000 мг/доза)	75 мг/кг или 4000 мг

Ибупрофен — препарат первой линии: выше частота ответа, чем у парацетамола, и ниже риск нежелательных явлений, чем у напроксена. Не применяются комбинированные средства с эрготамином, кофеином, бутальбиталом, кодеином (риск зависимости и MOH), аспирин у детей запрещён (риск синдрома Рея). Если боль рефрактерна к адекватной дозе анальгетика — пересмотрите диагноз: тяжёлая или дезадаптирующая боль у ребёнка реже соответствует ГБН и чаще — мигрени.

Профилактика

Показания (UpToDate Spalice 2026): приступы ≥2 в неделю или ≥8 в месяц, длительные (≥4 часов), плохо отвечающие на острое лечение, или вызывающие функциональное нарушение. Эффект профилактики оценивают через 2–4 месяца поддерживающей дозы, постепенно отменяя при стойком улучшении.

• Амитриптилин — препарат первой линии (опыт у детей, доказательная база у взрослых). Старт 0,25 мг/кг или 5–10 мг на ночь, титрация по 0,25 мг/кг каждые 2–3 недели до максимума 1 мг/кг/сут. Дневная сонливость часто появляется при суточной дозе >30–40 мг даже на ночь. Перед стартом — оценить наличие нарушений проводимости сердца, при анамнестическом риске — ЭКГ; контроль калия (исключить гипокалиемию). По наблюдательным данным, 84% детей дают улучшение к ~67-му дню терапии (на фоне значимого плацебо-ответа в детской выборке).
• Нутрицевтики при противопоказаниях к амитриптилину или предпочтении семьи: рибофлавин, магний, мелатонин, коэнзим Q10. Слабая доказательная база, но безопасны.
• Альтернативы у рефрактерных пациентов: флунаризин, топирамат, тизанидин — данные у детей ограничены, на опыте взрослых.
• Поведенческие подходы (отдельно или с препаратом): CBT, релаксация, mindfulness, биофидбэк (термальный, EMG). По РКИ биофидбэка-управляемой релаксации у 35 детей с хронической ежедневной головной болью — 86% улучшения против 50% контроля на 6 и 12 месяцах.
• Физиотерапия шейного отдела — особенно при пальпаторной болезненности перикраниальных мышц и триггерных точках. 4 недели по одному занятию у 161 ребёнка с цервикальной мышечной болезненностью дали умеренное снижение частоты и интенсивности боли.
• При рефрактерности к 2 линиям профилактики — направление к специалисту по головной боли и пересмотр диагноза, нейровизуализация, если не выполнена.

Прогноз ГБН в детстве

Долгосрочные исходы (UpToDate Spalice 2026, проспективная когорта 100 детей, наблюдение 8 лет): ремиссия — 44%, эпизодическая ГБН сохраняется — 26%, трансформация в мигрень — 11%. Факторы стойкого течения: коморбидные психические расстройства, отсутствие ответа на начальную терапию.

7. Острое купирование мигрени — AAN/AHS 2019 и UpToDate 2026

Гайдлайн Oskoui et al. 2019 (Neurology) и обновление UpToDate Mack 2026 — действующий стандарт. Принципы:

• Раннее введение — лекарство при первых признаках, не «подождать, может пройдёт». Ранний приём резко повышает эффективность.
• Адекватная доза — субдозы хуже плацебо.
• Анализ ответа через 2 часа, при необходимости — повторная доза или эскалация.
• Жёсткий лимит дней в месяц для профилактики MOH (UpToDate Mack 2026): анальгетики (ибупрофен, парацетамол) — не более 14 дней/мес; триптаны и их комбинации — не более 9 дней/мес. Опиоиды и барбитураты — НЕ применять никогда (формируют зависимость и MOH). Аспирин — только при безвыходной ситуации (риск синдрома Рея).
• Трёхступенчатый подход по тяжести (UpToDate Mack 2026): tier-1 анальгетики → tier-2 триптаны → tier-3 комбинация триптан + НПВП.

Tier 1 — анальгетики (первая линия, лёгкий и умеренный приступ)

Препарат	Доза	Повтор
Ибупрофен	10 мг/кг разово per os (макс. 400–600 мг)	через 4–6 ч; не более 4 доз/сут, макс. сут. доза 40 мг/кг
Парацетамол	15 мг/кг разово (макс. 1000 мг). Доступен в виде сиропа, таблеток, диспергируемых форм, свечей	через 2–4 ч; не более 3 доз/сут
Напроксен	5 мг/кг разово (макс. 1000 мг/сут)	через 8–12 ч

Tier 2 — триптаны (умеренный/тяжёлый или рефрактерный к tier-1)

Триптаны разрешены у детей с 6 лет (UpToDate Mack 2026). Назальные формы и диспергируемые таблетки предпочтительны при выраженной тошноте, рвоте, быстро нарастающей боли. Если один триптан не работает — можно попробовать другой.

Дети 6–11 лет с массой <40 кг — стартовые дозы:

Препарат	Доза
Алмотриптан	6,25 мг per os
Ризатриптан таблетка / диспергируемая / пероральная плёнка	5 мг (доза уменьшается при сопутствующем пропранололе)
Суматриптан таблетка	25 мг per os
Суматриптан назальный спрей	5 мг (показал эффективность в РКИ у подростков, у детей 5+ — со ссылкой на их опыт)
Золмитриптан таблетка / диспергируемая / назальный спрей	2,5 мг

Подростки ≥12 лет с массой >40 кг — взрослые дозы:

Препарат	Доза
Алмотриптан	12,5 мг per os
Ризатриптан таблетка / диспергируемая / плёнка	10 мг
Суматриптан таблетка	50 мг per os
Суматриптан назальный спрей	20 мг
Золмитриптан таблетка / диспергируемая / назальный спрей	5 мг

Противопоказания к триптанам: гемиплегическая мигрень, мигрень со стволовой аурой, неконтролируемая артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. У подростков с сопутствующими СИОЗС/СИОЗСН — учитывать риск серотонинового синдрома, хотя реальная частота крайне низкая.

Tier 3 — комбинация (рефрактерный приступ)

• Триптан + напроксен 5 мг/кг (или готовая комбинация суматриптан-напроксен).
• Дополнение — прометазин 0,25–0,5 мг/кг per os/рectal при выраженной тошноте.

Адъюванты

• Противорвотные: ондансетрон 0,15 мг/кг per os или в/в — при выраженной тошноте, повышает удерживание пероральных препаратов.
• Метоклопрамид 0,2 мг/кг в/в — с пред-инфузией дифенгидрамина для профилактики экстрапирамидных реакций.
• Сон, тёмная тихая комната, холодный компресс на лоб — простые, безопасные, работающие меры.

Тяжёлый приступ в неотложной — стандарт UpToDate Mack 2026

Самая эффективная схема первой линии в ED:

1. Гидратация: в/в физраствор 20 мл/кг.
2. Прохлорперазин 0,15 мг/кг в/в (макс. 10 мг), с пред-инфузией дифенгидрамина для профилактики острых дистонических реакций.
3. Кеторолак 0,5 мг/кг в/в (макс. 30 мг).

Альтернативы при неэффективности или противопоказаниях:

• Суматриптан 3–6 мг подкожно.
• Метоклопрамид 0,2 мг/кг в/в (макс. 10 мг) — с дифенгидрамином.
• Дигидроэрготамин (DHE) в/в в течение 3 минут — 0,5 мг для детей <25 кг или ≤9 лет; 1 мг для ≥10 лет. Введение DHE — после противорвотного за 20 минут.

Status migrainosus (приступ >72 часов)

• Стартовая терапия — те же парентеральные схемы, что для тяжёлого приступа в ED.
• При неответе на одну дозу — стационарное лечение повторными в/в дозами DHE (UpToDate Mack 2026): у ребёнка ≥10 лет — 1 мг в/в каждые 8 часов до 20 доз; у ребёнка <25 кг или ≤9 лет — 0,5 мг каждые 8 часов. До курса — тестовая доза (половина возрастно-весовой) и беременность-тест у девочек репродуктивного возраста. Перед первыми 3 дозами DHE — пред-инфузия противорвотного (прохлорперазин или метоклопрамид).
• Альтернатива при непереносимости DHE — вальпроат натрия в/в: нагрузочная доза 20 мг/кг, затем инфузия 1 мг/кг/ч до достижения сывороточного уровня 80–100 мкг/мл. По ретроспективным данным, эффективен у 66% детей со status migrainosus, рефрактерным к стартовым средствам; ответ обычно в первые 24 часа. Тератогенность — исключить беременность и обсудить контрацепцию у подростков.
• Периферическая блокада нервов (PNB) — бупивакаин в зоны затылочных, надглазничных и ушно-височных нервов с двух сторон. По ретроспективным данным, эффективна у 49% детей со status migrainosus и у дополнительных 40% — после неудачи DHE.
• В/в магния сульфат — рассмотреть как опцию.
• При неэффективности всего — короткий курс глюкокортикоидов перорально или в/в.

8. Профилактика — AAN/AHS 2019 и реальность после CHAMP

Когда обсуждаем профилактику

• ≥4 эпизода мигрени в месяц, ИЛИ
• PedMIDAS >30 (умеренная или выраженная дезадаптация), ИЛИ
• Рефрактерные приступы, плохой ответ на острое купирование.
• Эпизоды редкие, но длительные и тяжёлые с риском MOH из-за длительного приёма анальгетиков.

CHAMP trial — поворотная точка

Powers SW et al. NEJM 2017. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование на 328 детях 8–17 лет с эпизодической или хронической мигренью. Сравнили амитриптилин 1 мг/кг/сут, топирамат 2 мг/кг/сут и плацебо в течение 24 недель. Первичная конечная точка — снижение количества дней с головной болью на ≥50%.

Результат: ни амитриптилин, ни топирамат не превзошли плацебо — снижение в группах было сопоставимым, при этом обе активные группы дали значительно больше нежелательных явлений (амитриптилин — повышенный риск изменения настроения; топирамат — парестезии, потеря веса; были две суицидальные попытки в группе амитриптилина). Исследование было прекращено досрочно по решению комитета по бесполезности.

CHAMP перевернул подход. До 2017 года стандартом профилактики детской мигрени были амитриптилин, топирамат, пропранолол, флунаризин — по экстраполяции из взрослых РКИ. После CHAMP стало ясно: эффект «активных» препаратов в детской выборке клинически не отличим от плацебо, при этом плацебо-ответ у детей огромный (~60% детей дают ≥50% улучшение и на «пустышке»). Это сместило акцент с фармакологии на поведенческую терапию, гигиену сна, регулярное питание и работу с триггерами. Powers 2013 (JAMA) показал, что CBT + амитриптилин значимо превосходит «амитриптилин + образование» — то есть работает не препарат, а CBT. Профилактика 2026 года у ребёнка — это в первую очередь поведение и режим, а не таблетка.

Если всё-таки фармакотерапия — варианты

Препарат	Доза	Комментарий
Амитриптилин	0,25–1 мг/кг на ночь, титрация медленно	Дешёво, опыт большой, но CHAMP сомнения. ЭКГ перед стартом (QT)
Топирамат	1–2 мг/кг/сут в 2 приёма	Парестезии, потеря веса, когнитивные побочные эффекты, тератогенность у девочек-подростков — двойная контрацепция при половой жизни
Пропранолол	1–2 мг/кг/сут в 2–3 приёма	Противопоказан при астме. Часто плохо переносится подростками-спортсменами
Флунаризин / цинаризин	5–10 мг на ночь	Не зарегистрированы во многих странах; седация, прибавка веса
Рибофлавин (витамин B2)	200–400 мг/сут	Слабые данные в детской популяции, но безопасен; пытаются как первый шаг при лёгкой мигрени
Магний	9 мг/кг/сут (Wang 2003) или 200–400 мг/сут оксида магния	Безопасен, скромный эффект, разумная опция
Коэнзим Q10	1–3 мг/кг/сут	Слабые доказательства у детей, безопасен
Моноклональные антитела к CGRP / антагонисты CGRP-рецепторов	—	UpToDate 2026 (Mack) допускает у школьного возраста как опцию первой линии у детских специалистов по головной боли; рассматриваются неврологом при рефрактерной хронической мигрени, не первичная линия педиатра
Ципрогептадин (сироп)	0,2–0,4 мг/кг/сут в 2–3 приёма (макс. 12 мг/сут)	Опция для младших детей, которые не могут глотать таблетки. Побочные — седация, прибавка веса, повышение аппетита
Онаботулотоксин А (Botox)	—	Эффективность у подростков не подтверждена в РКИ; рассматривается у подростка с хронической мигренью после неэффективности ≥3 классов профилактики (антиконвульсант + антидепрессант + бета-блокатор)

Менструальная мигрень — мини-профилактика

У девочек-подростков с приступами, привязанными к менструации (минимум 2 из 3 циклов), эффективна короткая периодическая профилактика без длительного приёма препарата. Стандартный режим — напроксен 550 мг 2 раза в сутки, начало за 1–2 дня до ожидаемого начала боли и продолжение на время её ожидаемой длительности (UpToDate, Mack 2026). Альтернативы — длинно-действующие триптаны (фроватриптан) или гормональные стратегии.

Поведенческая терапия — уровень A по AAN 2019

• Когнитивно-поведенческая терапия (CBT) — наибольший эффект на снижение дней с головной болью и PedMIDAS, в РКИ Powers 2013 (JAMA) превосходит фармакологическую профилактику.
• Биофидбэк (тренировка релаксации через визуальный контроль над мышечным тонусом и температурой кожи).
• Релаксация по Якобсону, mindfulness.
• Гигиена сна — постоянный график отхода ко сну и подъёма, в том числе в выходные (хроносдвиг в выходные провоцирует «мигрень понедельника»).
• Регулярное питание без пропусков, гидратация.
• Минимизация экранов особенно перед сном.
• Дневник головной боли минимум на 1–2 месяца — выявляет триггеры лучше всех опросников.

9. Чего НЕ делать

• НЕ назначать рутинную МРТ при типичной рецидивирующей первичной головной боли с нормальным осмотром (Choosing Wisely). Случайные находки запускают «снежный ком» обследований и тревоги.
• НЕ назначать ЭЭГ при изолированной головной боли без указаний на судорожный эпизод. Низкая диагностическая ценность.
• НЕ назначать рутинно лабораторию при первичной головной боли (биохимия, гормоны щитовидной железы, маркеры воспаления — только по показаниям из осмотра).
• НЕ давать опиоиды и комбинации с кодеином ребёнку для купирования цефалгии — нет доказательной базы, есть риск зависимости и MOH.
• НЕ продлевать симптоматический приём анальгетиков: лимит 10–15 дней в месяц. Иначе развивается medication overuse headache.
• НЕ ставить «вегетососудистая дистония», «миотонический синдром», «дисциркуляторная энцефалопатия» у ребёнка как объяснение цефалгии. Это не диагнозы по ICHD-3 и МКБ.
• НЕ назначать «ноотропы и сосудистые» (пирацетам, циннаризин в детских дозах, винпоцетин, актовегин и т.п.) — нет доказательной базы для цефалгии у ребёнка.
• НЕ затягивать с МРТ при подозрении на опухоль ЗЧЯ. Лучше ложно-положительная томография, чем пропущенная медуллобластома.

10. Вторичные головные боли — что не упустить

Инфекционные

• Менингит, энцефалит — лихорадка, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания, сыпь, судороги. Госпитализация, нейровизуализация при очаговой симптоматике, далее люмбальная пункция.
• Синусит — головная боль с локализацией над поражённой пазухой, усиление при наклоне, заложенность носа, гнойное отделяемое.
• Острый средний отит, мастоидит.
• Системные инфекции и сепсис.

Объёмные процессы ЦНС

Опухоли задней черепной ямки (медуллобластома, эпендимома, пилоидная астроцитома, глиома ствола) — типичные у детей 4–10 лет. Картина: прогрессирующая утренняя головная боль на пустой желудок + рвота + атаксия + изменения поведения / успеваемости. У подростков супратенториальные опухоли тоже возможны (краниофарингиома — эндокринологическая симптоматика и нарушение полей зрения; глиомы).

Сосудистые

• Тромбоз вен синусов — может имитировать мигрень, иногда «громоподобный» дебют, у детей с дегидратацией, инфекцией, тромбофилией, у подросток на КОК. МРТ + венография.
• Артериовенозная мальформация, аневризма — субарахноидальное кровоизлияние при разрыве (thunderclap headache).
• Диссекция сонной или позвоночной артерии — после спортивной травмы шеи, мануальной терапии. Картина: боль в шее/затылке + ипсилатеральный синдром Горнера или ишемический инсульт.
• Васкулиты ЦНС — редко.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга)

Типично — пубертатная девочка с избыточным весом. Картина (UpToDate, Lee & Wall 2024, серия IIHTT n = 478): головная боль (84–92%, не специфическая по характеру), преходящие зрительные затуманивания секундами, провоцируются Вальсальвой или сменой позы (68–72%), пульсирующий шум в ушах — наиболее специфический симптом (52–60%), фотопсии (48–54%), боль в шее и спине (41–53%), диплопия от пареза отводящего нерва (18–38%), стойкая потеря зрения (26–32%). До 29% детей с подтверждённой ИВГ обращаются вообще без жалобы на головную боль — диагноз ставится случайно на офтальмоскопии. Это аргумент за обязательное глазное дно у любого ребёнка с упорной головной болью или зрительными жалобами.

Папиллоэдема — главный признак. Оценивается по шкале Frisén от 1 до 5; степени 3–5 — высокий риск необратимой потери зрения, фотографирование диска на каждом визите для динамики.

Диагностика по критериям Friedman 2013: 1) папиллоэдема (у детей пубертатного возраста бывает форма без папиллоэдемы — диагноз тогда только при наличии остальных пунктов и пареза отводящего нерва), 2) неврологический осмотр в норме, кроме пареза одного или обоих отводящих нервов, 3) нормальная МРТ + МР-венография, 4) нормальный состав СМЖ, 5) открытое давление при люмбальной пункции (в положении лёжа на боку) ≥280 мм H₂O (28 см H₂O) у детей. Напряжение и крик завышают давление искусственно — необходимо успокоить ребёнка, при необходимости — седация.

Лечение: снижение веса (около 6–10% — клинически значимый эффект), ацетазоламид как препарат первой линии, мониторинг полей зрения у офтальмолога. При прогрессирующей потере зрения, несмотря на медикаментозную терапию, — фенестрация оболочки зрительного нерва или шунтирование (вентрикулоперитонеальное, люмбоперитонеальное).

Post-traumatic headache

По ICHD-3 (UpToDate Mack 2026) диагноз требует трёх ключевых критериев: 1) травма головы в анамнезе, 2) головная боль возникла в течение 7 дней после травмы (или после восстановления сознания/прекращения препаратов, мешающих оценке боли при тяжёлой ЧМТ), 3) синдром не объясняется другим диагнозом по ICHD-3. Острая форма — до 3 месяцев; хроническая (персистирующая) — более 3 месяцев.

Картина чаще мигренеподобная (стресс, недосып, яркий свет как триггеры), реже — по типу ГБН; у части пациентов сосуществуют два паттерна. В одном исследовании 100 пациентов с post-traumatic headache средняя частота — 25 дней с болью в месяц. Часто сосуществует с другими симптомами постконкуссионного синдрома: утомляемость, головокружение, нарушения сна, концентрации, депрессия и тревога; post-traumatic stress disorder — у >10% после ЧМТ.

Степень тяжести ЧМТ (различает ICHD-3). Лёгкая ЧМТ (mTBI): потеря сознания ≤30 мин, шкала комы Глазго ≥13, посттравматическая амнезия или изменение сознания ≤24 часов, нет находок на нейровизуализации. Любое отклонение по этим параметрам — умеренная или тяжёлая ЧМТ. PTH после лёгкой ЧМТ требует наличия минимум 2 из 6 сопровождающих симптомов: тошнота, рвота, зрительные нарушения, головокружение, нарушение походки, нарушение памяти/концентрации.

Лечение: подобно типу первичной боли, на которую похожа PTH — мигренеподобная купируется и профилактируется по мигренозному протоколу, ГБН-подобная — по протоколу ГБН. РКИ-доказательной базы для отдельной терапии PTH нет.

Дифференциальный диагноз PTH у ребёнка после травмы (UpToDate Mack 2026):

• Внутричерепная гипотензия (травматический разрыв твёрдой мозговой оболочки) — боль усиливается сидя/стоя, разрешается лёжа. Прямая противоположность ВЧГ.
• Хроническая или острая субдуральная гематома — стойкая боль после травмы, возможны очаговые знаки.
• Окципитальная невралгия — односторонняя пароксизмальная стреляющая боль в затылке по ходу большого, малого или третьего затылочного нерва, с локальной болезненностью и дизестезией.
• Тригеминальная невропатия — гипералгезия/аллодиния или гипестезия в зоне V нерва.
• Диссекция сонной или позвоночной артерии — ипсилатеральная боль в шее и затылке, при сонной — синдром Горнера, возможны ишемические инсульты. Низкий порог для КТ- или МР-ангиографии.
• Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава при лицевой травме.
• Удвоение премобильной мигрени — если привычная мигрень увеличила частоту/тяжесть в 2 раза в течение 7 дней после ЧМТ, ставятся оба диагноза (мигрень + PTH мигренеподобного типа).
• MOH при регулярном приёме анальгетиков >15 дней/мес >3 мес — ставится дополнительный диагноз.

Нейровизуализация — МРТ с гадолинием (или КТ/МР-ангиография при подозрении на цервикальную диссекцию) при ухудшении симптомов, очаговой неврологии, нетипичной картине; при типичной PTH с нормальным осмотром и стабильной динамикой — не требуется.

Medication overuse headache

Картина: исходная мигрень или ГБН + регулярный приём симптоматических анальгетиков ≥10–15 дней в месяц на протяжении ≥3 месяцев → головная боль становится хронической ежедневной. Лечение — отмена «виновного» препарата, мостовая терапия НПВП с лимитом 2–3 дня/нед, добавление профилактической терапии (по показаниям), CBT.

Острая обструктивная гидроцефалия

Резкое повышение внутричерепного давления при шунтовой дисфункции (у ребёнка с вентрикуло-перитонеальным шунтом), объёмном процессе, кровоизлиянии, ЦНС-инфекции; реже — манифестация мальформации Киари I или Денди-Уокера. Картина: головная боль + рвота + сонливость или кома + гипертензия с бради- или тахикардией + признаки транстенториального вклинения (расширение зрачка, гемипарез). Экстренная помощь — нативная КТ, нейрохирург. Ребёнок с шунтом и любой головной болью обследуется по специальному протоколу шунтовой дисфункции.

Отравление угарным газом (CO)

Симптомы лёгкого и умеренного отравления неспецифичны и часто сводятся к головной боли с тошнотой и слабостью. Скрытые источники у ребёнка: плохо вентилируемые отопители помещения, газовые колонки, выхлопы автомобиля в гараже. Сезонность — отопительный период. Подсказка — головная боль у нескольких членов семьи одновременно, прохождение симптомов вне дома. Диагноз — карбоксигемоглобин крови.

Гипертонический криз

Гипертензивная энцефалопатия: головная боль + зрительные нарушения (кровоизлияния, экссудаты на глазном дне) + изменения сознания + судороги. У ребёнка чаще как осложнение системного заболевания, реноваскулярной патологии. Феохромоцитома — редкая педиатрическая опухоль с триадой «головная боль + бледность + потливость» на фоне артериальной гипертензии. Любая впервые выявленная цефалгия у ребёнка с повышенным АД — срочное снижение давления и поиск причины.

Цервикальная диссекция

После спортивной травмы, манипуляций на шее, мануальной терапии у подростка. Картина: боль в шее и затылке ± головная боль + ипсилатеральный синдром Горнера (миоз, птоз, ангидроз половины лица) при диссекции внутренней сонной артерии; диссекция позвоночной — ипсилатеральная задне-шейная и задне-головная боль, головокружение, атаксия. Может осложниться ишемическим инсультом. КТ- или МР-ангиография головы и шеи.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Скрининг положителен у заметной доли подростков; в когорте 984 подростков 10–14 лет с положительным скринингом на ВНЧС-дисфункцию около 21% сообщали о боли в голове или шее. Подсказка — точечная болезненность мыщелка нижней челюсти, усиление боли при жевании, хруст и щелчки при открывании рта. Направление к стоматологу-ортопеду или ортодонту.

Рефракционные ошибки и зрительное перенапряжение

Анизометропия, миопия, гиперметропия могут давать хронические фронто-орбитальные боли, прогрессирующие в течение дня и проходящие после ночного отдыха. Лобный оптический «футляр» снимает большинство случаев. Диагноз исключения — у ребёнка с хронической головной болью без других тревожных признаков уместен осмотр офтальмолога, но не вместо неврологической оценки при наличии красных флагов.

Орбитальный, церебральный абсцесс, тромбоз вен синусов

Очаги отогенной, синусогенной, одонтогенной инфекции у ребёнка могут осложняться: 1) орбитальным целлюлитом/абсцессом — проптоз, ограничение движений глазных яблок, диплопия; 2) церебральным абсцессом — очаговая неврология, эпизоды на фоне иммунодефицита или ВПС со сбросом справа налево; 3) тромбозом вен синусов — головная боль (часто прогрессирующая, иногда «громоподобная»), papilledema, очаговая неврология, судороги. Диагноз — МРТ + МР-венография.

Кластерная головная боль и тригеминальные автономные цефалгии

У детей <10 лет — редкость, дебют чаще 10–20 лет. Картина: односторонняя, лобно-периорбитальная или височная, тяжёлая, длительность приступа <3 часов, «кластер» — несколько приступов в день в течение недель или месяцев с длительной ремиссией. Ипсилатеральные автономные симптомы: слёзотечение, ринорея, инъекция конъюнктивы, иногда синдром Горнера. Триптаны и кислородная маска — острое купирование; направление к специалисту по головной боли.

Психогенная и связанная со школой

Хроническая ежедневная головная боль у подростка, привязанная к школьным дням, исчезающая на каникулах — повод оценить тревожное расстройство, депрессию, школьный отказ, буллинг. Здесь нужны психолог и психотерапия, не невролог в первую очередь.

11. PedMIDAS — опросник дезадаптации

Hershey AD et al., Neurology 2001. Оценивает влияние мигрени на повседневную жизнь ребёнка за последние 3 месяца, 6 вопросов:

1. Сколько дней пропущено в школе из-за головной боли?
2. Сколько дней в школе работоспособность была снижена наполовину или больше?
3. Сколько дней не получалось выполнять домашние задания?
4. Сколько дней не получалось участвовать в обычной активности дома (помощь по дому, игры)?
5. Сколько дней не получалось участвовать в спорте или другой досуговой активности?
6. Сколько дней работоспособность в досуговой активности была снижена наполовину?

Сумма ответов в днях за 3 месяца:

Балл	Степень дезадаптации	Тактика
0–10	Минимальная или нет	Обучение, дневник, наблюдение
11–30	Лёгкая	Острое купирование, гигиена сна, начало CBT
31–50	Умеренная	Обсуждение профилактики, CBT, направление к специалисту по головной боли
>50	Тяжёлая	Полный пакет: профилактика + CBT + специалист, исключение MOH

Анкета занимает 3 минуты, даёт объективную точку отсчёта и отлично работает для разговора с родителем («ваш ребёнок пропустил 25 учебных дней за 3 месяца» звучит иначе, чем «у ребёнка иногда болит голова»).

12. Что говорить родителям

Базовый сценарий

1. Подтвердить диагноз вслух и проговорить результаты осмотра. «Мы проверили зрение, глазное дно, неврологию, артериальное давление — отклонений нет. Картина соответствует мигрени без ауры по международной классификации». Это снимает первичную тревогу.
2. Объяснить природу мигрени как болезни мозга, а не «слабых сосудов», «остеохондроза шеи» или «нервов». У 70–90% детей с мигренью есть мигрень у близкого родственника.
3. Дневник головной боли на 4–8 недель: дата, время, длительность, что предшествовало, что приняли, что помогло, баллы по ВАШ.
4. План острого купирования: при первых признаках — ибупрофен 10 мг/кг, тёмная тихая комната, сон. Никакого «потерпи, пройдёт».
5. Гигиена сна и режим — постоянное время отхода ко сну и подъёма (включая выходные), 8–10 часов для подростка, регулярное питание, гидратация, минимизация экранов перед сном.
6. PedMIDAS на каждом визите. Это объективная динамика.
7. Когда возвращаться: новые характеристики боли, прогрессирующее учащение, очаговая неврология, утренняя рвота, нарушения зрения, потеря веса, лихорадка, любой красный флаг из списка.

Чего избегать в разговоре

• «У всех бывает, ничего страшного» — обесценивает страдание ребёнка и семьи.
• «Это от компьютера/гаджетов» — экраны — триггер, но не первопричина; редукция к гаджетам игнорирует генетику и режим.
• «Это нервы, надо успокоиться» — без конкретного плана воспринимается как уход от ответственности.
• «Давайте сделаем МРТ, чтобы исключить» при типичной мигрени с нормальным осмотром — поддерживает магическое мышление, повышает риск находок без значения.

Когда привлекать смежников

• Детский невролог / специалист по головной боли — PedMIDAS >30, рефрактерные приступы, хроническая мигрень, подозрение на вторичную причину, потребность в современной профилактике.
• Психолог / психотерапевт — для CBT, при школьном отказе, тревоге, депрессии, признаках буллинга.
• Офтальмолог — для подтверждения papilledema, оценки полей зрения при ВЧГ.
• ЛОР — при подозрении на хронический синусит как причину цефалгии.
• Эндокринолог — у тучной девочки с подозрением на идиопатическую ВЧГ, у ребёнка с супратенториальной опухолью.
• Нейрохирург — при объёмных процессах, аномалии Киари с клиникой, идиопатической ВЧГ с прогрессирующей потерей зрения.

13. Сводная памятка для приёма

Сценарий	Что делаем
Школьник, рецидивирующая боль, нормальный осмотр, семейный анамнез мигрени	Мигрень по ICHD-3, дневник, ибупрофен 10 мг/кг, гигиена сна, PedMIDAS на следующем визите. МРТ не показана
Школьник, двусторонняя давящая боль умеренной интенсивности после уроков, без тошноты	ГБН по ICHD-3, поведенческая программа, ибупрофен по требованию редко
Любой возраст: прогрессирующая утренняя боль + рвота + атаксия	Срочное МРТ, направление к детскому неврологу/нейрохирургу. Опухоль ЗЧЯ до доказанного обратного
Громоподобная боль (thunderclap) — пик за секунды	Экстренная госпитализация, КТ + при необходимости люмбальная пункция, МРТ-венография
Пубертатная девочка с ожирением, хроническая головная боль + papilledema + диплопия	Идиопатическая ВЧГ. МРТ + МР-венография → люмбальная пункция с измерением давления
Подросток, головная боль ≥15 дней/мес + ежедневный приём анальгетиков	MOH. Отмена «виновного» препарата + мостовая терапия + CBT + профилактика по показаниям
≥4 приступа мигрени/мес или PedMIDAS >30	Обсуждаем профилактику с акцентом на CBT/режим; фармакотерапия по показаниям, помня про CHAMP
Лихорадка + ригидность затылка + сыпь	Менингит. Госпитализация, нейровизуализация при очаговой симптоматике, люмбальная пункция
Боль будит ночью, утром на пустой желудок, прогрессирует за недели	МРТ головного мозга
Ребёнок <3 лет с жалобой на «головную боль»	Полное обследование, низкий порог для нейровизуализации

14. Источники

• Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1–211.
• Oskoui M, Pringsheim T, Holler-Managan Y, et al. Practice guideline update summary — acute treatment of migraine in children and adolescents. AAN/AHS. Neurology 2019;93:487–499.
• Oskoui M, Pringsheim T, Billinghurst L, et al. Practice guideline update summary — pharmacologic treatment for pediatric migraine prevention. AAN/AHS. Neurology 2019;93:500–509.
• Powers SW, Coffey CS, Chamberlin LA, et al. Trial of amitriptyline, topiramate, and placebo for pediatric migraine. CHAMP. N Engl J Med 2017;376:115–124.
• Powers SW, Patton SR, Hommel KA, Hershey AD. Cognitive-behavioral therapy plus amitriptyline for chronic migraine in children and adolescents. JAMA 2013;310:2622–2630.
• Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. PedMIDAS — development of a questionnaire to assess disability of migraines in children. Neurology 2001;57:2034–2039.
• Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice — SNNOOP10 list. Neurology 2019;92:134–144.
• Trofimova A, Vey BL, Mullins ME, et al. Imaging of children with non-traumatic headaches. AJR Am J Roentgenol 2018;210:8–17.
• Hershey AD. Current approaches to the diagnosis and management of paediatric migraine. Lancet Neurol 2010;9:190–204.
• Lewis DW. Pediatric migraine. Neurol Clin 2009;27:481–501.
• American Academy of Pediatrics. Choosing Wisely — нейровизуализация не показана детям с рецидивирующими головными болями и нормальным неврологическим осмотром.
• Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology 2013;81:1159–1165.
• MacLennan SC, Wade FM, Forrest KM, et al. High-dose riboflavin for migraine prophylaxis in children. J Child Neurol 2008;23:1300–1304.
• Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. Coenzyme Q10 deficiency and response to supplementation in pediatric and adolescent migraine. Headache 2007;47:73–80.
• Wang F, Van Den Eeden SK, Ackerson LM, et al. Oral magnesium oxide prophylaxis of frequent migrainous headache in children. Headache 2003;43:601–610.
• Bonthius DJ, Hershey AD. Headache in children — approach to evaluation and general management strategies. UpToDate, обновление 2026 (выход клинически значимых находок на МРТ 0,9–1,2% при типичной первичной головной боли с нормальным осмотром; нейровизуализация у детей ≤6 лет, при затылочной локализации, при Вальсальва-связанной боли).
• Bonthius DJ, Hershey AD. Emergency department approach to nontraumatic headache in children. UpToDate, обновление 2026.
• Mack KJ. Preventive treatment of migraine in children. UpToDate, обновление апрель 2026 (CGRP-антагонисты для школьного возраста, ципрогептадин в сиропе для младших, ботулотоксин при рефрактерной хронической мигрени у подростков, мини-профилактика напроксеном при менструальной мигрени).
• Mack KJ. Acute treatment of migraine in children. UpToDate, обновление 2026.
• Lee AG, Wall M. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): Clinical features and diagnosis. UpToDate, обновление 2024 (29% детей без головной боли, шкала Frisén для папиллоэдемы, открытое давление ≥280 мм H₂O как критерий у детей, пульсирующий шум в ушах как наиболее специфический симптом).
• Mack KJ. Post-traumatic headache. UpToDate, обновление 2026.
• Spalice A, et al. Tension-type headache in children. UpToDate, обновление 2026 (триггеры, перикраниальная миофасциальная болезненность, лечение амитриптилином с титрацией до 1 мг/кг/сут, прогноз 8-летней когорты — ремиссия 44%, трансформация в мигрень 11%).
• Allen CH, et al. Emergency department approach to nontraumatic headache in children. UpToDate, обновление 2026 (острая обструктивная гидроцефалия, отравление СО, гипертензивная энцефалопатия, цервикальная диссекция, ВНЧС-дисфункция, орбитальный/церебральный абсцесс, тромбоз вен синусов, тригеминальные автономные цефалгии).
• Tsze DS, Ochs JB, Gonzalez AE, Dayan PS. Red flag findings in children with headaches: prevalence and association with emergency department neuroimaging. Cephalalgia 2019;39:185–196 (всего 1% детей <6 лет с острой цефалгией в ED имели опухоль).
• Stafstrom CE, Goldenholz SR, Dulli DA. Serial headache drawings by children with migraine — correlation with clinical headache status. J Child Neurol 2005;20:809 (рисунок головной боли как диагностический инструмент: чувствительность 93,1%, специфичность 82,7% для мигрени).
• Mack KJ, Hershey AD. Pathophysiology, clinical features, and diagnosis of migraine in children. UpToDate, обновление 2026 (варианты мигрени, ICHD-3 в неотложной).
• Faedda N, Cerutti R, Verdecchia P, et al. Behavioural management of headache in children and adolescents. J Headache Pain 2016;17:80.
• Diener HC, Antonaci F, Braschinsky M, et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol 2020;27:1102–1116.
• Левин Я.И., Артеменко А.Р., Осипова В.В. и др. Клинические рекомендации «Мигрень», Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ), действующая редакция.

15. Связанные модули (на платформе ПК)

• Рвота у ребёнка — методичка опубликована (циклическая рвота, ВЧГ, ДКА как причины «головная боль + рвота»)
• Беспокойный младенец — методичка опубликована
• Хронический кашель у ребёнка — методичка опубликована
• Боль в колене у ребёнка — методичка опубликована
• Желтухи новорождённых — методичка опубликована
• Лихорадка у ребёнка (готовится)
• Инфекция мочевыводящих путей у ребёнка (готовится)