Разбор синдрома

Боль в колене у ребёнка и подростка

Жалоба «болит коленка» у ребёнка — это не один синдром, а пять разных. Травматический, перегрузочный, воспалительный, иррадиирующий из тазобедренного сустава и опухолевый — каждый требует своих вопросов, своего минимального обследования и своих сроков эскалации. Опорные документы — POSNA Pediatric Knee, главы UpToDate по острой и хронической боли в колене у детей и подростков, классификация ЮИА ILAR с актуализациями PRINTO, критерии Кохера для септического артрита, рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов по юношескому эпифизеолизу головки бедренной кости и болезни Пертеса, клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации по ювенильному артриту, плюс ~25 обзоров и наблюдательных работ 2021–2025 годов.

Ортопедия · ревматология · травматология·Опора: UpToDate 2024 + POSNA + ILAR/PRINTO + 25+ источников

Главная ловушка жалобы «болит колено» — забыть про тазобедренный сустав. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и болезнь Пертеса в 15–50% случаев манифестируют именно болью в колене, а не в паху. Это не «странный пациент» и не редкость — это типичная иррадиация по L3-дерматому. Поэтому первое правило: при любой боли в колене у ребёнка осматриваем оба тазобедренных сустава, особенно объём внутренней ротации и отведения. Если внутренняя ротация ограничена или вызывает боль — рентген колена закрываем и делаем рентген таза в прямой и в положении Лауэнштейна.

1. Определения

Договоримся о терминах, дальше будем ими пользоваться без переспрашивания.

Острая боль в колене — продолжительность до 6 недель. Чаще всего после узнаваемой травмы, реже — без неё (септический артрит, реактивный артрит, гемартроз при гемофилии).
Хроническая боль в колене — дольше 6 недель. Здесь живут перегрузочные синдромы, рассекающий остеохондрит, олигоартикулярный ювенильный идиопатический артрит, опухоли и иррадиирующая боль из тазобедренного сустава.
Боль механическая — усиливается при движении и нагрузке, уменьшается в покое, утренней скованности нет или она короткая (до 15 минут). Это образ перегрузочного синдрома, рассекающего остеохондрита, тендинопатии.
Боль воспалительная — утренняя скованность дольше 30 минут, ребёнок просыпается «ржавым», расхаживается за полчаса–час, боль уменьшается на нагрузке (а не наоборот), часто будит ночью. Это образ артрита: ювенильного идиопатического, реактивного, инфекционного.
Боль ночная, будит из сна, не связана с дневной активностью — отдельная и тревожная категория. В неё входят остеоид-остеома (классически облегчается нестероидным противовоспалительным средством на ночь), злокачественные опухоли костей (остеосаркома, саркома Юинга), инфильтрация костного мозга при остром лейкозе. Это не «боли роста» — см. раздел 8.11.
Боль иррадиирующая — источник не в колене. Главный кандидат у ребёнка — тазобедренный сустав (Пертес, юношеский эпифизеолиз, транзиторный синовит, септический артрит т/б). Реже — пояснично-крестцовый отдел позвоночника и крестцово-подвздошное сочленение у подростка со спондилоартропатией.

«Боли роста» как удобный диагноз закрытия — главная диагностическая ошибка по теме. Под ним прячут опухоли костей, ЮИА с дебютом в одном колене, лейкоз. Жёсткое правило: «боли роста» — это двусторонняя, преимущественно вечерняя или ночная боль в мышцах ног (икры, бёдра, подколенные ямки), без утренней скованности, без локальной болезненности при надавливании на кость, без хромоты днём, без ограничения движений в суставе, без системных симптомов. Любое отклонение от этого профиля — диагноз отменён, ищем причину.

2. Спектр причин по возрасту

Возраст ребёнка резко сужает диагностический круг. Это первый фильтр, по которому работает любой педиатрический ортопед.

Возраст	Что вероятно	Что нельзя пропустить
0–3 года	Транзиторный синовит тазобедренного сустава (с иррадиацией в колено), травма при ходьбе («toddler's fracture» — спиральный перелом большеберцовой кости без явной травмы в анамнезе)	Септический артрит (колено или тазобедренный), остеомиелит, неслучайная травма (жестокое обращение с ребёнком), врождённые скелетные дисплазии
4–10 лет	Транзиторный синовит т/б, болезнь Пертеса, ушибы и контузии без структурных повреждений, частичные разрывы переднего рога медиального мениска при дискоидном мениске	Болезнь Пертеса, септический артрит, олигоартикулярный ЮИА, дискоидный мениск, остеоид-остеома, лейкоз
10–14 лет (препубертат и ранний пубертат)	Болезнь Осгуда-Шлаттера, синдром Синдинг-Ларсен-Йохансон, пателлофеморальный болевой синдром, рассекающий остеохондрит, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (типичный возраст у девочек 10–13, у мальчиков 12–15)	Юношеский эпифизеолиз, остеосаркома (пик 10–20 лет), саркома Юинга, рассекающий остеохондрит с нестабильным фрагментом
14–18 лет (поздний пубертат и юношеский возраст)	Спортивные травмы: разрывы передней крестообразной связки, повреждения менисков, пателлярный вывих, пателлофеморальный синдром, тендинопатия собственной связки надколенника («колено прыгуна»), стресс-переломы	Остеосаркома, саркома Юинга, спондилоартропатия с периферическим артритом, перелом со смещением, повреждение зон роста (Salter-Harris)

До закрытия зон роста (физисов) у ребёнка нельзя автоматически переносить «взрослые» механизмы. У взрослого после прыжка с подворачиванием и щелчком в колене первая мысль — разрыв передней крестообразной связки. У ребёнка та же травма чаще даёт отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости — связка цела, но оторвалась со своим костным фрагментом. Тактика принципиально другая, и рентген обязателен.

3. Красные флаги — что ищем при первом визите

Если есть хотя бы один пункт — это уже не «банальная коленка». Останавливаемся, делаем минимум обследования, при показаниях направляем в стационар или к специалисту в тот же день.

Симптомы

Лихорадка и/или общая интоксикация на фоне боли в суставе — септический артрит, остеомиелит, системная форма ювенильного идиопатического артрита, реактивный артрит, ревматическая лихорадка, болезнь Лайма.
Отказ опираться на ногу у ребёнка любого возраста или антальгическая хромота, которая не проходит за 1–2 дня покоя.
Боль будит ребёнка ночью, заставляет вставать, не связана с дневной активностью.
Утренняя скованность дольше 30 минут в одном или нескольких суставах.
Прогрессирующая боль без эпизодов улучшения.
Боль на одной стороне у ребёнка, не занимающегося асимметричным спортом (теннис, единоборства, фехтование).
Кровоподтёк или гематома без явной травмы. Это либо коагулопатия (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения при остром лейкозе), либо неслучайная травма, либо опухоль с патологическим переломом.
Потеря веса, ночные поты, длительная утомляемость, бледность.
Сыпь на ногах или туловище, изъязвления слизистых, конъюнктивит, диарея, уретрит, недавняя кишечная инфекция — ищем системную причину: реактивный артрит, IgA-васкулит (бывшая болезнь Шёнлейн-Геноха), системный ЮИА, болезнь Кавасаки у дошкольника.
«Замок» в колене — внезапная невозможность полностью разогнуть ногу из-за блока. Чаще всего — фрагмент мениска или костно-хрящевой фрагмент при рассекающем остеохондрите.
Гемартроз (быстро нарастающий выпот в первые часы после травмы) — это разрыв передней крестообразной связки, отрыв межмыщелкового возвышения, остеохондральный перелом или гемофилия. Никакая «банальная травма» гемартроз за час не даст.

Осмотр

Выпот в колене. Проверяем баллотированием надколенника и тестом «выжимания» (sweep test). Любой выпот у ребёнка без явной свежей травмы — повод обследоваться, а не наблюдать.
Локальная гипертермия над суставом — артрит до доказательства обратного.
Эритема над суставом — септический артрит, целлюлит, реактивный артрит, ревматическая лихорадка. Важная ловушка: при ЮИА (особенно олигоартикулярном) эритемы и выраженной гипертермии обычно нет. Сустав «холодно» отёкший. Отсутствие эритемы НЕ исключает артрит.
Болезненность точки (одна точка, в которую ребёнок указывает пальцем):
- передняя поверхность ниже надколенника, на бугристости большеберцовой кости — болезнь Осгуда-Шлаттера;
- нижний полюс надколенника — синдром Синдинг-Ларсен-Йохансон;
- верхний край надколенника — тендинопатия четырёхглавой;
- медиальная или латеральная щель сустава — повреждение мениска или дискоидный мениск;
- медиальный или латеральный мыщелок бедренной кости — рассекающий остеохондрит;
- проксимальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной кости с диффузной болезненностью — остеосаркома, саркома Юинга, остеомиелит.
Ограничение объёма движений в тазобедренном суставе — особенно внутренней ротации и отведения. Это юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости или болезнь Пертеса до доказательства обратного.
«Барабанные палочки», бледность, гепато-спленомегалия, увеличение лимфоузлов — системное заболевание, лейкоз.
Псориатические бляшки, ониходистрофия, дактилит «сосиской» — псориатический артрит как вариант ЮИА.
Энтезит (болезненность в местах прикрепления сухожилий — ахилл, подошвенная фасция, бугристость большеберцовой кости, нижний полюс надколенника, верхняя передняя ость подвздошной кости) у подростка — энтезит-связанный артрит, ранняя спондилоартропатия.

Тесты

Антальгическая хромота на одной стороне у дошкольника + лихорадка + повышенный СРБ + высокий лейкоцитоз + неспособность опираться на ногу — критерии Кохера. Подробно — раздел 8.6.
Любая монохромная пневмония, рецидивирующая лихорадка без явной причины, упорные миалгии и оссалгии у ребёнка дошкольного или школьного возраста — повод сделать общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и мазок (исключаем лейкоз).

4. Карта боли по локализации

Пять анатомических зон на одном колене. Каждая локализация задаёт короткий список первичных гипотез.

4.1. Передняя поверхность колена (anterior knee pain)

Самая частая локализация у растущего ребёнка. Лидеры:

Пателлофеморальный болевой синдром — диффузная боль «вокруг и за надколенником», усиливается при подъёме и спуске по лестнице, длительном сидении (positive «movie sign» — болит после кино), приседаниях. Подростки 11–18 лет, чаще девочки.
Болезнь Осгуда-Шлаттера (апофизит бугристости большеберцовой кости) — болезненная и часто визуально увеличенная бугристость, активные подростки 10–15 лет, мальчики чаще, билатерально в трети случаев.
Синдром Синдинг-Ларсен-Йохансон (апофизит нижнего полюса надколенника) — младше Осгуда-Шлаттера, 9–12 лет, по механизму идентичен.
Тендинопатия собственной связки надколенника («колено прыгуна», jumper's knee) — старший подросток, нагрузочный спорт с прыжками (волейбол, баскетбол).
Нестабильность надколенника: подвывих или вывих в анамнезе, ощущение «вот-вот выскочит», особенно при разгибании из глубокого сгибания.
Импичмент жировой подушки (болезнь Хоффы, Hoffa disease) — глубокая ноющая боль за собственной связкой надколенника при терминальном разгибании, чаще у танцоров, гимнастов, пловцов и спортсменов с гиперэкстензией. Bounce home test провоцирует боль. Тест с местным анестетиком в жировую подушку снимает боль и подтверждает диагноз. Лечение — лечебная физкультура с акцентом на эксцентрическую тренировку задней группы бедра.
Двух- и трёхдольный надколенник (bipartite/tripartite patella) — врождённый вариант с дополнительным ядром оссификации в верхне-латеральной части надколенника. Чаще бессимптомен; симптомный вариант даёт латеральную боль при нагрузке, рентген отличает от перелома.
Стресс-перелом надколенника — редкость у детей, но возможен при интенсивных прыжковых нагрузках. Рентген в первые 2–3 недели нормальный, МРТ — диагноз. Высокий риск несращения, срочное направление к ортопеду.

4.2. Медиальная поверхность

Повреждение медиального мениска — у подростка-спортсмена после скручивающей травмы, щелчок, эпизоды «замка».
Растяжение медиальной коллатеральной связки — травма с вальгусной нагрузкой (удар по наружной стороне колена).
Бурсит «гусиной лапки» (pes anserinus) — редко у детей, скорее у подростков-бегунов.
Синдром медиальной синовиальной складки (plica syndrome) — утолщённый фиброзный остаток эмбриональной перегородки в медиальной верхней части сустава. Боль медиальная или передне-медиальная, ухудшается при беге, приседаниях, длительном сидении, иногда с псевдо-замком и щёлканьем при сгибании. Диагноз клинический и исключения; рутинная МРТ выявляет складку у большинства, но не различает норму и синдром. Окончательный диагноз — артроскопия, выполняется только при неэффективности консервативного лечения.

4.3. Латеральная поверхность

Дискоидный латеральный мениск — врождённая аномалия формы мениска (вместо полумесяца — диск); двусторонний в 20% случаев (Wolf 2016). Часто бессимптомен, проявляется болью и щёлканьем у ребёнка 6–12 лет — симптом «прыгающего колена» (snapping knee). При подтверждённом разрыве — артроскопическая операция «saucerization» с приданием мениску формы полумесяца, при сохранении максимума ткани (тенденция — preservation вместо резекции).
Синдром илиотибиального тракта — у подростка-бегуна и велосипедиста. Жгучая или острая боль над латеральным мыщелком бедра, в начале — только во время нагрузки, со временем — постоянная. Лучший тест по мнению экспертов — Noble compression test (давление пальцем на латеральный мыщелок бедра при пассивном сгибании-разгибании колена воспроизводит боль). Тест Обера оценивает гибкость илиотибиального тракта.
Повреждение латерального мениска — реже медиального, но при дискоидном мениске — типично.

4.4. Задняя поверхность (подколенная ямка)

Подколенная киста (киста Бейкера) у ребёнка — почти всегда первичная (в отличие от взрослого, у которого она вторична к внутрисуставной патологии). Типичный возраст 4–8 лет (Wolf 2016, Pediatrics in Review), обнаруживается случайно — родитель замечает «шарик» под коленом сзади. Большинство регрессируют сами и не требуют вмешательства. Подтверждение — УЗИ мягких тканей. Симптом Фуше (Foucher's sign): припухлость наиболее заметна стоя с разогнутым коленом и смягчается или исчезает при сгибании ~ 45° — патогномонично для кисты Бейкера у ребёнка. Острое усиление боли с генерализованным отёком голени может означать разрыв кисты с распространением жидкости в подкожную клетчатку — направление к ортопеду.
Тендинопатия двуглавой мышцы бедра (biceps femoris) — задне-латеральная боль с болезненностью по сухожилию у проксимального отдела малоберцовой кости; усиливается при резистивном сгибании в колене.
Тендинопатия подколенной мышцы (popliteus) — у бегунов после спусков по крутым склонам; болезненность задне-нижнего латерального мыщелка бедра, усиление при резистивной внутренней ротации голени.
Тендинопатия задних отделов (хамстринг) — у подростка-спортсмена после рывковых нагрузок; реже.
Тромбоз подколенной вены — редкая, но не казуистическая причина у подростка с факторами риска (комбинированные оральные контрацептивы, гиподинамия, тромбофилия). Тепло, отёк, эритема, пальпируемый «тяж», болезненность при компрессии — повод на D-димер и УЗИ вен.

4.5. Диффузная боль / весь сустав

Артрит любой этиологии (септический, ЮИА, реактивный, болезнь Лайма) — диффузная боль, выпот, ограничение объёма движений.
Гемартроз при гемофилии — внутрисуставной выпот, сустав напряжён, кожа лоснится.
Иррадиация из тазобедренного сустава — ребёнок не может чётко показать пальцем точку, «вообще колено» или «вот тут где-то».
Опухоли костей — диффузная глубокая боль, прогрессирует, ночные эпизоды, локализация чаще дистальный отдел бедра или проксимальный отдел большеберцовой кости.

5. Анамнез — 8 вопросов всегда

Это рабочий лист на первый приём. Восьми вопросов хватает, чтобы развести 80% случаев.

Когда началось и было ли что-то в этот день? Точная травма с механизмом (подвернул, упал, прыгал, ударили в наружную часть колена) — другая работа, чем «постепенно стало больнее за пару недель».
Где конкретно болит — покажи пальцем. Если ребёнок показывает одну точку — гипотеза локальная. Если водит ладонью — гипотеза диффузная или иррадиирующая.
Когда болит сильнее: утром, к вечеру, при нагрузке, в покое, ночью? Утром со скованностью — артрит. Под нагрузкой и стихает в покое — перегрузочный или механический. Ночью без связи с днём — опухоль до доказательства обратного.
Хромает ли днём? Если да и постоянно — это уже не «капризы».
Был ли отёк? Появился ли он за минуты, за часы или за сутки? Гемартроз — за час-полтора. Реактивный или серозный выпот — за сутки. Постепенное «всё больше отёк за неделю» — артрит хронический.
Что было за 2–4 недели до начала? ОРВИ, кишечная инфекция, ангина, тонзиллит, путешествие в Карелию или Сибирь с укусом клеща, чесотка, новые игрушечные животные, новые травмирующие виды спорта в школе. Это про реактивный артрит, болезнь Лайма, постстрептококковую реактивную артропатию и ревматическую лихорадку.
Что в семье? Псориаз у родителей, болезнь Бехтерева, воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит — повышают вероятность спондилоартропатии и псориатического артрита у ребёнка. Гемофилия и другие коагулопатии — наследуются.
Что уже принимали и помогло ли? Если ибупрофен полностью убирает боль за полчаса и она возвращается ровно через 6–8 часов, особенно ночью — классическая картина остеоид-остеомы. Если боль не реагирует ни на парацетамол, ни на ибупрофен — это другая категория, не воспалительная и не перегрузочная.

6. Физикальный осмотр — фокус

Минимум, который должен сделать педиатр первого контакта, прежде чем направлять на рентген или к ортопеду. Осмотр выстраивается системно — одна и та же последовательность каждый раз, со сравнением больной и здоровой сторон. По данным UpToDate (Beutler, Alexander 2026, «Physical examination of the knee»), даже полный осмотр колена даёт правильный диагноз только примерно в 50% случаев, а изолированный «положительный специальный тест» вне контекста анамнеза резко снижает точность. Ни один тест из перечисленных ниже не интерпретируется в одиночку.

6.1. Обзор и температурный паттерн

Походка от двери до кушетки. Антальгическая хромота, Тренделенбург (опускание таза на здоровой стороне при опоре на больную), отказ опираться на ногу.
Сравнение двух колен по симметрии: контур, припухлость, мышечная атрофия квадрицепса (особенно атрофия медиальной широкой мышцы бедра — формируется за 2–3 недели при выпоте).
Вальгусная (Х-образная) или варусная (О-образная) деформация — оцениваем стоя, босиком, по линии от передней верхней ости подвздошной кости через надколенник к середине голеностопа.
Кожа: рубцы, сыпь, эритема, ссадины.
Температурный паттерн «тепло — прохладно — тепло» (warm-cold-warm). Тыл ладони последовательно прикладывается на середину бедра, затем на надколенник или чуть медиальнее, затем на наружную часть голени. В норме сустав ощутимо прохладнее окружающих мягких тканей. Паттерн «тепло — тепло — тепло» — раздражение сустава (свежая или хроническая травма, артрит). Паттерн «тепло — горячо — тепло» с эритемой — септический артрит до доказательства обратного, показана пункция (UpToDate, Beutler 2026).

6.2. Пальпация

Удобнее всего пальпировать в положении сидя при сгибании в колене 90° — это раскрывает суставную щель спереди. Большие пальцы помещаются в выемки нижне-медиально и нижне-латерально от надколенника, отсюда — постепенно кзади по медиальной и латеральной щели.
Бугристость большеберцовой кости, нижний полюс надколенника, верхний край надколенника, ретропателлярная зона при компрессии — поиск точки.
Суставные щели медиально и латерально при сгибании до 90° — точечная болезненность чаще указывает на мениск или коллатеральную связку; диффузная болезненность всей щели — синовит.
«Гусиная лапка» (pes anserinus): на 6 см ниже передне-медиальной суставной щели по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости. В норме слегка чувствительна — сравнение со здоровой стороной обязательно.
Подколенная ямка пальпируется лёжа на животе с подушкой под голенью: оцениваем подколенный пульс и наличие объёмных образований (киста Бейкера; пульсирующее образование подколенной артерии требует срочного дообследования).
Дистальный мыщелок бедра и проксимальный метафиз большеберцовой кости — поиск опухоли и остеомиелита.

6.3. Жидкость в суставе — техника детекции

Выпот у ребёнка — критическая находка. Чувствительность клинических приёмов зависит от объёма жидкости:

Симптом «волны» (bulge sign, sweep test) — детектирует 5–10 мл. Ребёнок лежит на спине с расслабленным квадрицепсом. Ладонью «сгоняем» жидкость из медиального углубления вверх в наднадколенниковую сумку, удерживаем давление, затем второй рукой «сгоняем» жидкость вниз по латеральной стороне надколенника. При выпоте медиальное углубление наполняется заметной волной или выпуклостью.
Баллотирование надколенника — детектирует 10–15 мл. Двумя руками жидкость сгоняется из всех четырёх квадрантов к центру колена, затем надколенник кратко вдавливается в межмыщелковую борозду и отпускается. При выпоте — ощутимый «щелчок» при возвращении надколенника к жидкости, ощущение, что надколенник «плавает».
Большой выпот (20–30 мл) сглаживает медиальное и латеральное углубления вокруг надколенника и заполняет наднадколенниковую сумку: в норме над верхним полюсом надколенника плоско или слегка вогнуто, при большом выпоте — выпукло.
Скрытые эффузии у ребёнка с ожирением, гипертрофией квадрицепса (юный спортсмен) или артрозом плохо детектируются клинически. Современный стандарт верификации малых и средних выпотов — УЗИ скелетно-мышечной системы (UpToDate, Beutler 2026).

6.4. Объём движений и стабильность

Активное сгибание и разгибание. Нормальное сгибание ~ 130°, объективно — расстояние пятка-ягодица в положении на животе. Переразгибание до 3–5° — норма; больше — genu recurvatum.
Ограничение разгибания на 5–10° — это либо выпот, либо механический блок (мениск, остеохондральный фрагмент). «Механический замок» — экстренная ситуация, направление к ортопеду в тот же день.
Тест Лахмана (главный для передней крестообразной связки): ребёнок лежит на спине, колено согнуто на 20–30°. Одной рукой фиксируем дистальный отдел бедра, другой обхватываем проксимальный отдел большеберцовой кости и тянем её вперёд. Положительный тест — увеличенное смещение голени вперёд и/или отсутствие чёткой «жёсткой» конечной точки. У ребёнка с открытыми зонами роста при подозрении на разрыв передней крестообразной связки думаем сначала об отрыве межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
Тест переднего выдвижного ящика — колено 90°, тяга голени вперёд. У детей менее чувствителен, чем тест Лахмана.
Тест Мак-Мюррея и тест Эпли — мениски (у подростков; у младших детей низкая чувствительность). Мак-Мюррей: пассивное сгибание-разгибание с ротацией голени — медиальная боль при наружной ротации указывает на медиальный мениск, латеральная при внутренней — на латеральный.
Вальгусный стресс-тест для медиальной коллатеральной связки. Проводится дважды: в полном разгибании (0°) и при сгибании 30°. Положительный тест только при 30° — изолированный разрыв медиальной коллатеральной связки; положительный при 0° — комбинированное повреждение медиальной коллатеральной и одной из крестообразных связок. Степени I–III по величине раскрытия медиальной суставной щели: I (растяжение, 0–5 мм), II (частичный разрыв, 6–10 мм), III (полный разрыв, более 10 мм или отсутствие чёткой конечной точки).
Варусный стресс-тест для латеральной коллатеральной связки — техника симметрична, проводится в 0° и 30°. Аналогичные степени I–III.
Тесты для задней крестообразной связки. Задний выдвижной ящик: колено согнуто 90°, голень толкается назад — положительный тест при увеличенном смещении назад. Симптом «провисания» задней (posterior sag): колено и тазобедренный сустав согнуты 90°, осмотр сбоку — в норме медиальный край плато большеберцовой кости лежит спереди от мыщелка бедра примерно на 1 см; при разрыве задней крестообразной связки голень «проседает» назад. До интерпретации теста Лахмана и переднего ящика обязательно сначала проверить заднее провисание — иначе высок риск ложноположительной интерпретации в пользу передней крестообразной связки.
Тест ротации (dial test) для задне-латерального угла. Ребёнок лежит на животе, обе ноги пассивно ротируются наружу при сгибании 30° и 90°. Разница более 10–15° относительно здоровой стороны положительна. Положительный только при 30° — изолированное повреждение задне-латерального угла; положительный при 30° и 90° — сочетанное с задней крестообразной связкой.
Тест на боязнь смещения надколенника (patellar apprehension test). Ребёнок лежит на спине, колено согнуто 20–30°, надколенник пассивно смещается латерально — реакция страха или защитное напряжение квадрицепса говорят о склонности к латеральному вывиху и направляют на оценку медиальной пателло-феморальной связки (главный пассивный стабилизатор надколенника).

6.5. Гибкость и функциональные тесты

Тест Томаса на гибкость квадрицепса и сгибателей бедра. Ребёнок лежит на спине, одну ногу прижимает к груди, вторая свисает с кушетки. Бедро свисающей ноги в норме на уровне или ниже горизонта; подъём над горизонтом — контрактура сгибателей бедра. Голень в норме висит вертикально; отклонение голени вперёд — укорочение квадрицепса.
Угол подколенной ямки на гибкость задней группы бедра. Ребёнок на спине, тазобедренный сустав согнут 90°, голень разгибается активно — измеряется угол между голенью и вертикалью. Норма для подростка-девочки 0–10°, для подростка-мальчика 20–30°. Бóльший угол — укорочение задней группы (важно при пателлофеморальном синдроме).
Приседание на одной ноге (single-leg squat). Подросток стоит на больной ноге, руки на пояс, выполняет максимально глубокое приседание. В норме бедро, колено и стопа выстраиваются по одной линии. Вальгусный коллапс (колено идёт внутрь, тазовое полукольцо опускается на свободной стороне) — слабость средней и большой ягодичных мышц и/или квадрицепса. Рабочий маркер риска пателлофеморального синдрома, тендинопатии собственной связки надколенника и травм передней крестообразной связки у спортсмена.
Шаг со ступеньки (step-down test) — ребёнок стоит на больной ноге на ступеньке/стуле высотой 20–30 см, плавно опускает противоположную пятку до пола, возвращается обратно. Те же критерии вальгусного коллапса.

6.6. Обязательно — тазобедренный сустав

При любой боли в колене у ребёнка проверяем оба тазобедренных сустава: объём внутренней и наружной ротации в положении лёжа на спине с согнутыми бёдрами и коленями (90/90), отведение, тест Патрика (FABER). Ограничение или болезненность внутренней ротации в т/б — рентген таза в прямой проекции и в положении Лауэнштейна, рентген коленного сустава отменяется или дополняется. Это правило экономит ребёнку годы скитаний и сохраняет ему тазобедренный сустав.

6.7. Полный суставный обзор

Любой ребёнок с упорной болью в одном суставе должен получить осмотр всех суставов: запястий, локтей, плеч, голеностопов, височно-нижнечелюстных, мелких суставов кистей и стоп, шейного отдела позвоночника. Олигоартикулярный ЮИА часто начинается с одного колена, но к моменту визита нередко уже зацепил и другой сустав, на который ребёнок не жалуется — «коленка громче».

6.8. Видеообучение тестам — короткий плейлист

Каждый тест из раздела 6.4–6.5 быстрее всего осваивается по видеодемонстрации. Ниже — поисковые ссылки на канонические клинические каналы (Physiotutors, Geeky Medics, JBJS, NEJM Videos in Clinical Medicine). Открываются в YouTube первой строкой выдачи:

7. Минимум обследования

Цель — не «сделать все возможные анализы», а сделать тот короткий набор, который меняет тактику здесь и сейчас.

7.1. Когда делаем рентген

Правила Оттавы (Ottawa Knee Rules) у детей валидированы и работают. По данным мультицентровой работы Bulloch и соавт. (Ann Emerg Med 2003) на 750 детях 2–16 лет с острой травмой колена в приёмном отделении — чувствительность правил составила 100% (95% ДИ 95–100%) для выявления переломов. Систематический обзор и метаанализ Vijayasankar (Emerg Med J 2009) подтвердил суммарную чувствительность 99% и специфичность 46% при NPV 99,8% (распространённость переломов 8,7%). Внедрение правил у детей старше 5 лет сокращает число рентгенограмм при острой травме колена примерно на 40% (UpToDate, Brooks 2024).

Согласно правилам Оттавы, рентген показан ребёнку старше 5 лет с острой травмой колена при наличии хотя бы одного из критериев:

возраст старше 55 лет (для детей этот критерий неактуален);
изолированная болезненность надколенника при пальпации (без других точек);
болезненность головки малоберцовой кости;
невозможность сгибания в колене до 90°;
невозможность нести вес сразу после травмы и в приёмном отделении — 4 шага с переносом веса на каждую ногу хотя бы дважды (даже с хромотой).

Питтсбургские правила (Pittsburgh Knee Rules) у детей валидированы хуже; ни Ottawa, ни Pittsburgh не предназначены для ребёнка с нетравматической болью или открытыми зонами роста при перегрузочном паттерне. Прагматичный набор показаний к рентгену у ребёнка с острой травмой:

Травма + любое из: отказ опираться, видимая деформация, ограничение сгибания меньше 90°, локальная болезненность над надколенником или головкой малоберцовой кости, гемартроз — рентген обеих проекций (прямая и боковая), при подозрении на пателлярный вывих — добавить аксиальную проекцию (skyline view).
Подозрение на болезнь Осгуда-Шлаттера, синдром Синдинг-Ларсен-Йохансон, пателлофеморальный синдром — рентген не нужен при типичной клинике. Делаем только если: атипичный возраст, упорство клиники более 3 месяцев, ночные боли, признаки воспаления.
Подозрение на рассекающий остеохондрит — рентген обеих проекций обязательно, плюс «туннельная» проекция (notch view) для лучшей визуализации мыщелков бедра.
Подозрение на опухоль — рентген колена и/или прилежащих сегментов (дистальный отдел бедра, проксимальный отдел большеберцовой кости). Признаки на рентгене: периостальная реакция «солнечные лучи» (sunburst), треугольник Кодмена, лизис кортикального слоя, литические и склеротические очаги. Дальше — МРТ и направление в онкоцентр в тот же день.
Подозрение на иррадиирующую боль из т/б сустава — рентген таза в прямой проекции и в положении Лауэнштейна. Не рентген колена.

7.2. Когда делаем УЗИ

Выпот в коленном суставе — для подтверждения, оценки объёма, поиска перегородок (септический артрит — жидкость с эхо-включениями), при необходимости — для безопасной пункции под навигацией.
Подозрение на тендинопатию собственной связки надколенника или сухожилия четырёхглавой — оценка структуры сухожилия, поиск неоваскуляризации.
Подколенная киста — подтверждение, исключение более серьёзных образований (липома, ганглион).
Тазобедренный сустав у дошкольника с хромотой и болью в колене — УЗИ т/б суставов с двух сторон: транзиторный синовит даёт выпот без структурных изменений; септический артрит — выпот с эхо-включениями и утолщением капсулы.

7.3. Когда делаем лабораторку

Минимум при подозрении на воспалительную или септическую причину:

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчётом тромбоцитов. Цель — лейкоцитоз и нейтрофилёз при септическом артрите, цитопении при лейкозе, тромбоцитоз при системном ЮИА.
С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Острофазовые маркеры повышены при септическом артрите, остеомиелите, активном ЮИА, болезни Кавасаки. При лейкозе у части детей СРБ и СОЭ могут быть умеренными или нормальными, при выраженной боли в кости — это ловушка.
Уровень мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Высокая ЛДГ — маркер гемолиза, лизиса опухолевых клеток, лейкоза.
Антистрептолизин-О (АСЛО) — при подозрении на постстрептококковую реактивную артропатию или ревматическую лихорадку. Сам по себе высокий АСЛО — не диагноз.
Антинуклеарный фактор (АНФ). Положительный у части детей с олигоартикулярным ЮИА. Повышает риск увеита, требует регулярного офтальмологического осмотра.
Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Положительный РФ — особая форма ЮИА с худшим прогнозом, ближе к взрослому ревматоидному артриту.
HLA-B27. При подозрении на энтезит-связанный артрит и раннюю спондилоартропатию у подростка.
Серология болезни Лайма (IgM и IgG к Borrelia burgdorferi) — при моноартрите в эндемичных регионах (Северо-Западный, Уральский, Сибирский, Приволжский федеральные округа) после контакта с клещом или с подходящей сезонностью.

7.4. Когда делаем пункцию сустава

Подозрение на септический артрит — это показание к пункции сустава, а не к ожиданию. Делает её хирург или травматолог-ортопед в стационаре. Из синовиальной жидкости — общий цитоз, нейтрофилы (более 50 000–80 000/мм³ при септическом артрите), микроскопия с окраской по Граму, посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам. До пункции — не назначаем антибиотик. После пункции — эмпирическая антибактериальная терапия по возрастному протоколу, дальше — коррекция по посеву.

7.5. Когда делаем МРТ

МРТ — не «первая линия», а инструмент уточнения после рентгена и клинического осмотра. Показания:

Подозрение на разрыв мениска, передней крестообразной связки, отрыв межмыщелкового возвышения у подростка с гемартрозом.
Подозрение на рассекающий остеохондрит для оценки стабильности фрагмента (это меняет тактику — консервативно или артроскопически).
Подозрение на опухоль кости после первого рентгена — оценка распространения, мягкотканного компонента, инвазии в эпифиз.
Упорная боль (более 6 недель) при нормальной рентгенограмме и неинформативном УЗИ.

Ограничения МРТ у ребёнка с болью в колене (UpToDate, Brooks 2024). Для повреждений мениска положительная прогностическая ценность МРТ относительно артроскопии — менее 50%, тогда как отрицательная прогностическая ценность — более 95% и сопоставима с опытным клиническим осмотром. Для разрыва передней крестообразной связки и мениска суммарная точность МРТ около 90%, но не превосходит физикальный осмотр опытного клинициста. Практический вывод: МРТ не заменяет осмотр и не используется как «скрининг» — она имеет смысл, когда консервативное лечение типичного перегрузочного диагноза не работает и стоит вопрос об артроскопии, и тогда отрицательный результат МРТ имеет высокую ценность для отказа от неё.

8. Главные группы причин — детально

8.1. Болезнь Осгуда-Шлаттера (апофизит бугристости большеберцовой кости)

Возраст: 10–15 лет, мальчики чаще девочек 3:1, активные дети (футбол, баскетбол, бег, прыжки). Двусторонняя в 20–30% случаев. Механизм — повторяющееся натяжение собственной связки надколенника в месте её прикрепления к ещё не оссифицировавшейся апофизарной зоне бугристости большеберцовой кости.

Клиника: боль и припухлость точно над бугристостью большеберцовой кости, усиливается при беге, прыжках, подъёме по лестнице, стоянии на одном колене. В покое утихает. Утренней скованности нет. Системных симптомов нет. Пальпаторно — выступающая, болезненная, иногда визуально увеличенная бугристость.

Диагноз клинический. Рентген не обязателен — его роль исключить альтернативы при атипичной картине (ночные боли, боль вне связи с нагрузкой, острое начало, системные жалобы, точка боли не над бугристостью). По данным UpToDate (Smith, Varacallo 2024), при сомнительных случаях прикроватное УЗИ — удобный инструмент первой линии: характерные находки — утолщённый гипоэхогенный дистальный отдел собственной связки надколенника, фрагментация апофиза, выпот в глубокой поднадколенниковой сумке, гиперемия по доплеру. Рентген на боковой проекции (если делается): расширение апофизарной зоны роста, фрагментация и склероз бугристости, оссикулы в собственной связке надколенника. КТ не показано.

Тактика:

Объясняем ребёнку и родителям, что это самоограничивающееся состояние, связанное с ростом. Симптомы проходят за 6–18 месяцев, в большинстве случаев — после закрытия апофизарной зоны (14–18 лет). При этом 24% подростков спустя 9 лет сохраняют ограничения в активности, 60% — дискомфорт при стоянии на коленях; некоторое сохранение «бугра» бугристости — норма, родителей предупреждаем заранее.
Не запрещаем спорт полностью — это и невозможно, и не нужно. Рабочее правило (UpToDate 2024): играть можно, если боль во время нагрузки терпима и полностью уходит за 24 часа после неё. Если не уходит — снижаем интенсивность. Полный отдых на короткий срок — только при тяжёлом обострении.
Нестероидное противовоспалительное средство (ибупрофен) короткими курсами при обострении — 3–4 дня, не недели. Парацетамол — альтернатива.
Лёд 15–30 минут несколько раз в день в период обострения и после нагрузки.
Лечебная физкультура — после купирования острой боли: растяжка задней группы бедра, четырёхглавой, икроножных мышц 2 раза в день, укрепление квадрицепса и средней ягодичной мышцы.
Наколенник с разгрузкой бугристости (с отверстием или с пелотом) либо ремень-страп на собственной связке надколенника — обсуждаемо, доказательная база слабая, но многие подростки субъективно отмечают улучшение.
Иммобилизация (ортез, костыли) — только в исключительных случаях с острым выраженным обострением, на минимальный срок (несколько дней). Длительная иммобилизация ухудшает прогноз — за счёт атрофии квадрицепса и задней группы бедра.
Инъекции гиперосмолярной декстрозы (12,5%) — единственная инъекционная методика с какими-то рандомизированными доказательствами при упорной боли дольше 3 месяцев, мешающей спорту. По метаанализу 3 РКИ (n = 158), вероятность безболевого возврата в спорт за 3 месяца более чем вдвое выше при инъекциях декстрозы по сравнению с физраствором/лидокаином (RR 2,11; 95% ДИ 1,1–4,0). Выполняет специалист спортивной медицины или ортопед.
Богатая тромбоцитами плазма (PRP) — единичные ретроспективные данные при упорных случаях, требует контролируемых исследований; вне рутины.
Глюкокортикоидные инъекции в апофизарную зону противопоказаны — риск повреждения зоны роста.

Когда направлять к ортопеду: симптомы не уменьшаются за 6–9 месяцев правильной консервативной тактики, формируется костный фрагмент над бугристостью, который продолжает беспокоить после закрытия зоны роста, рассматривается оперативное иссечение фрагмента.

8.2. Синдром Синдинг-Ларсен-Йохансон

«Младший брат» болезни Осгуда-Шлаттера. Тот же механизм — натяжение собственной связки надколенника, только в месте её прикрепления к нижнему полюсу надколенника, а не к бугристости большеберцовой кости. Возраст обычно младше — 9–12 лет.

Клиника, диагностика и тактика — идентичны болезни Осгуда-Шлаттера, разница только в точке болезненности.

8.3. Пателлофеморальный болевой синдром

Самая частая причина передней боли в колене у подростка, особенно у девочек 11–18 лет. Механизм — дисбаланс силы и эластичности структур, удерживающих надколенник в его траектории при сгибании-разгибании (слабость медиальной широкой мышцы бедра, тугость илиотибиального тракта, варус-вальгус, ротационная анатомия бедра).

Клиника:

Диффузная боль «за надколенником» или «вокруг надколенника» без чёткой точки.
Усиление при подъёме и спуске по лестнице, приседаниях, длительном сидении со согнутыми коленями (характерный симптом — болит после кино или после долгой поездки на машине, movie sign).
Иногда крепитация при сгибании-разгибании.
Отёка обычно нет. Утренней скованности нет.

Диагноз клинический. Рентген — не первая линия. Делается при атипичных особенностях (упорство более 3 месяцев несмотря на коррекцию, выпот, ограничение объёма движений) для исключения нестабильности надколенника, рассекающего остеохондрита.

Тактика:

Программа лечебной физкультуры на 8–12 недель: укрепление медиальной широкой мышцы бедра, ягодичных мышц, растяжка задней группы и илиотибиального тракта. Это — основной инструмент, всё остальное вторично.
Временная коррекция нагрузки: не запрет, а замена бега и прыжков на велосипед и плавание на 2–4 недели.
Нестероидное противовоспалительное средство при обострении, коротко.
Ортопедические стельки при выявленной плоско-вальгусной стопе — обсуждаемо, доказательная база умеренная.
«Мобилизация» надколенника, тейпирование по Мак-Коннеллу — обсуждаемо, отдельным пациентам помогает.

Прогноз: 70–90% уходят за 6–12 месяцев правильной программы. У части подростков переходит во взрослую жизнь как пателлофеморальный синдром у взрослого.

8.4. Рассекающий остеохондрит (osteochondritis dissecans)

Локальное поражение субхондральной кости с возможным вторичным повреждением вышележащего хряща. Самая частая локализация — латеральный край медиального мыщелка бедра. Возраст — 10–20 лет, мальчики чаще девочек.

Клиника:

На ранней стадии — диффузная боль, усиливается при нагрузке, чувство дискомфорта в глубине сустава.
На поздней стадии — эпизоды «замка», щелчки, ощущение «что-то ходит» в суставе, выпот после нагрузки.

Диагноз: рентген в двух стандартных проекциях плюс туннельная проекция (notch view) — видны очаги просветления и склероза в субхондральной зоне мыщелка. Дальше — МРТ для оценки стабильности фрагмента и состояния хряща. Симптом Уилсона (Wilson sign): боль при разгибании колена с пассивно ротированной внутрь голенью, которая исчезает при наружной ротации; помогает, когда положителен, но часто отрицателен и не исключает диагноз.

Тактика:

Стабильный фрагмент у скелетно незрелого ребёнка (открытая зона роста, без признаков отделения фрагмента на МРТ) — консервативное лечение. Один из канонических протоколов (Wolf 2016): 1 месяц полного исключения осевой нагрузки на больную ногу, затем 1 месяц частичной нагрузки, далее ограниченная активность с лечебной физкультурой ещё 3–4 месяца. Альтернатива — ортезирование на 3–6 месяцев. Общий срок консервативного ведения 3–6 месяцев. Заживление в 50–75% случаев.
Нестабильный фрагмент, скелетно зрелый подросток или отсутствие эффекта от консервативного лечения — артроскопическое лечение: фиксация фрагмента, при невозможности — удаление и пластика хряща (микрофрактурирование, мозаичная пластика, имплантация культивированных хондроцитов в зависимости от размера дефекта и возраста).

Направление к детскому ортопеду — при первом подозрении.

8.5. Иррадиирующая боль из тазобедренного сустава: Пертес и юношеский эпифизеолиз

Главные сценарии, которые нельзя пропустить.

Болезнь Пертеса (асептический некроз головки бедренной кости). Возраст 4–10 лет, мальчики чаще девочек 4:1. Манифестирует хромотой и болью — у 15–50% детей боль локализуется именно в колене или в средней трети бедра, не в паху.

Антальгическая хромота, постепенное начало.
Ограничение внутренней ротации и отведения т/б сустава.
На раннем этапе рентген может быть нормальным; затем — уплощение головки бедра, фрагментация, реоссификация. При нормальном рентгене и сохраняющемся подозрении — МРТ т/б.
Тактика — направление к детскому ортопеду в течение недели от подозрения. Лечение зависит от возраста и стадии: разгрузка, ортезирование, физиотерапия, при тяжёлой деформации — оперативное лечение для сохранения сферической формы головки.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (slipped capital femoral epiphysis, СКФЭ). Возраст у девочек 10–13, у мальчиков 12–15, типично — ребёнок с избыточным весом или быстро растущий астеник. Двусторонний в 25% случаев на момент диагностики, ещё у 30% становится двусторонним в течение 18 месяцев.

До 50% манифестируют болью именно в колене. Это самый болезненный для педиатра первого контакта факт. Ребёнок жалуется на колено, родители просят рентген колена — а нужен рентген таза в прямой проекции и в положении Лауэнштейна.
Антальгическая хромота, нога ротирована наружу.
Ограничение внутренней ротации т/б — при сгибании бедра до 90° бедро автоматически ротируется наружу (симптом Drehmann).
Дифференцируется по стабильности: стабильный (пациент может ходить с опорой или без) и нестабильный (ходить не может). Нестабильный — экстренная ортопедическая помощь.
Тактика — экстренное направление в стационар. Лечение оперативное (фиксация эпифиза винтом in situ), отсрочка увеличивает риск аваскулярного некроза головки бедра.

Просто запомните одно: любой ребёнок 8–16 лет с упорной болью в колене и хромотой получает осмотр обоих тазобедренных суставов и при ограничении внутренней ротации — рентген таза в прямой проекции и в положении Лауэнштейна. Это правило ловит и Пертеса, и юношеский эпифизеолиз. Цена пропуска — деформирующий артроз тазобедренного сустава в 25 лет и пожизненная инвалидность.

8.6. Септический артрит коленного сустава — критерии Кохера и расширенные

Бактериальное воспаление синовиальной оболочки с гнойным экссудатом. Сустав-цель у ребёнка — тазобедренный или коленный. Возбудители: до 3 мес — Staphylococcus aureus, стрептококки группы B, грамотрицательная флора; 3 мес – 5 лет — золотистый стафилококк, в эндемичных регионах ранее — Haemophilus influenzae типа b (сейчас редко благодаря вакцинации); старше 5 лет — золотистый стафилококк, реже Kingella kingae у дошкольников, у подростков — гонококковая инфекция как сценарий.

Критерии Кохера разрабатывались для дифференциации септического артрита и транзиторного синовита тазобедренного сустава, но логика и пороговые значения переносятся и на коленный сустав:

Отказ опираться на ногу.
Лихорадка ≥ 38,5 °C.
Лейкоцитоз периферической крови ≥ 12 000/мм³.
СОЭ ≥ 40 мм/ч.

Вероятность септического артрита по количеству положительных критериев (Kocher 1999, валидизация — Kocher 2004): 0 — менее 0,2%; 1 — около 3%; 2 — около 40%; 3 — около 93%; 4 — более 99%. Современная практика добавляет пятый критерий — С-реактивный белок ≥ 20 мг/л (Caird 2006), что повышает прогностическую точность.

Тактика при подозрении: госпитализация, пункция сустава, цитоз и микроскопия синовиальной жидкости, посев крови и синовиальной жидкости. Стартовая антибактериальная терапия по возрастному протоколу до получения результатов посева; при подтверждении — продолжение по чувствительности, длительность 3–4 недели (4–6 недель при остеомиелите). Артроскопическое или открытое промывание сустава — стандарт.

8.7. Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), олигоартикулярная форма

Самая частая форма ЮИА (около 50% всех ЮИА). Возраст начала чаще 2–6 лет, девочки в 3 раза чаще мальчиков. Поражение 1–4 суставов в первые 6 месяцев болезни (если позже — расширение, тогда «расширенный олигоартикулярный»). Коленный сустав — самый частый дебютный сустав.

Клиника:

Постепенное припухание одного колена, утренняя скованность 30+ минут, ребёнок «прихрамывает к завтраку и расхаживается».
Сустав отёчный, иногда тёплый, но часто без эритемы и без выраженной болезненности — ребёнок может бегать и играть, родители обращаются «потому что колено выглядит толще другого».
Системных симптомов чаще нет.
Лабораторно: умеренное повышение СОЭ и СРБ; антинуклеарный фактор положителен у части детей и ассоциирован с повышенным риском хронического переднего увеита.

Диагноз — клинический, по критериям ILAR (International League of Associations for Rheumatology) с актуализациями PRINTO 2019 (Paediatric Rheumatology International Trials Organisation, проект новой классификации). Артрит должен длиться ≥ 6 недель.

Тактика:

Направление к детскому ревматологу при подозрении (артрит одного сустава дольше 6 недель без иной причины).
Регулярный осмотр офтальмологом с щелевой лампой — каждые 3 месяца при положительном АНФ, каждые 6 месяцев при отрицательном АНФ. Увеит у ребёнка с ЮИА часто протекает бессимптомно и приводит к необратимой потере зрения, если его пропустить.
Лечение — внутрисуставная инъекция глюкокортикоида (триамцинолон гексацетонид) у детского ревматолога, при недостаточном эффекте — базисная терапия (метотрексат), при упорной форме — биологические препараты.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Ювенильный артрит» — ID 64 (актуальная редакция).

Паттерны лихорадки при суставной боли у ребёнка — короткая дифференциальная подсказка (UpToDate, Tucker, Spalding 2024):

Высокая лихорадка ≥38 °C при моноартрите — типична для бактериальной инфекции сустава или кости. Подострая или частично пролеченная инфекция может протекать без значимой температуры.
Системный ЮИА (sJIA) — квотидианная (суточная) лихорадка. Ежедневный пик высокой температуры обычно во второй половине дня или вечером с возвратом к нормальной или даже субнормальной температуре между пиками, чаще под утро. Артрит может появиться позже — после лихорадки и эваненсцентной розовой сыпи на туловище.
Периодические лихорадочные синдромы (семейная средиземноморская лихорадка и другие аутовоспалительные синдромы) — нерегулярные эпизоды лихорадки по несколько дней, спонтанно разрешающиеся, между ними — недели полной нормотермии. На фоне эпизода могут быть артралгии и припухание сустава.
Системная красная волчанка у подростка — субфебрилитет, постепенный, интермиттирующий, длительный; редко высокий.
Болезнь Кавасаки — лихорадка ≥5 дней, не реагирует на жаропонижающие; у дошкольника с конъюнктивитом, шелушением кистей и стоп, малиновым языком, эритемой ладоней и подошв. Артриты — поздняя манифестация.

8.8. Реактивный артрит

Постинфекционный стерильный артрит, развивается через 1–4 недели после кишечной (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) или урогенитальной инфекции (у подростков — Chlamydia trachomatis). Постстрептококковая реактивная артропатия — отдельный вариант, развивается через 1–2 недели после ангины или скарлатины и не подпадает под критерии ревматической лихорадки.

Клиника:

Острый или подострый моно- или олигоартрит, преимущественно нижних конечностей, асимметрично.
Возможны энтезит, дактилит, конъюнктивит, уретрит, кожные высыпания.
Антиген HLA-B27 положителен у части пациентов.

Тактика: нестероидное противовоспалительное средство, лечение основной инфекции (при подтверждении хламидийной инфекции у подростка — антибиотикотерапия). Большинство — самоограничивающееся течение, разрешается за 6–12 месяцев. Часть переходит в хроническую форму, чаще в спондилоартропатию у подростка с HLA-B27.

8.9. Болезнь Лайма (Лайм-артрит)

Поздняя стадия инфекции Borrelia burgdorferi, развивается через несколько недель — месяцев после укуса клеща. Эндемичные регионы Российской Федерации — Северо-Западный, Уральский, Сибирский, Приволжский, частично Центральный федеральные округа.

Клиника:

Моноартрит, чаще коленного сустава, с выраженным выпотом, относительно умеренной болью, отсутствием острого начала.
Иногда история мигрирующей эритемы (erythema migrans) и/или фазы общих симптомов 1–4 недели назад. Часто история укуса клеща отсутствует или забыта.
Серология IgM и IgG к Borrelia burgdorferi; при положительном или сомнительном иммуноферментном анализе — иммуноблот для подтверждения.

Тактика: по совместному гайдлайну Американского общества инфекционных болезней (IDSA), Американской академии неврологии и Американского коллегии ревматологов 2020 года — пероральная антибактериальная терапия (доксициклин у детей старше 8 лет 28 дней, амоксициллин или цефуроксим аксетил у младших), при сохранении артрита после первого курса — повторный пероральный курс или внутривенный цефтриаксон. Большинство разрешается полностью.

8.10. Опухоли костей в области колена

Самая частая локализация злокачественных первичных опухолей костей у ребёнка — область коленного сустава (дистальный отдел бедра, проксимальный отдел большеберцовой кости).

Остеосаркома. Пик 10–20 лет, мальчики чуть чаще. Жалобы — боль в кости, ночные эпизоды, прогрессирующая, иногда после «незначительной травмы» (которая обращает внимание на уже растущую опухоль). Локальная припухлость, болезненность при пальпации, иногда — расширение венозной сети над опухолью. На рентгене — литически-склеротический очаг, периостальная реакция «солнечные лучи» (sunburst), треугольник Кодмена, разрушение кортикального слоя, мягкотканный компонент.

Саркома Юинга. Пик 5–20 лет. Локализация — диафизы длинных костей, плоские кости таза. Жалобы — боль, припухлость, иногда лихорадка и общие симптомы, имитирующие остеомиелит. На рентгене — «луковичная» периостальная реакция (onion peel).

Остеоид-остеома. Доброкачественная, но клинически очень узнаваемая: ночная боль, чётко облегчающаяся нестероидным противовоспалительным средством на ночь, ребёнок может указать пальцем точку. На рентгене — округлый очаг просветления (nidus) до 1,5–2 см с зоной склероза вокруг. Лечение — радиочастотная абляция или резекция.

Острый лейкоз. Не первичная опухоль кости, но оссалгии и артралгии у 25–40% детей с острым лимфобластным лейкозом — частый дебют. Боль глубокая, мигрирующая, ночная, может имитировать ЮИА или ревматическую лихорадку. На общем анализе крови — цитопении одной, двух или трёх линий, иногда атипичные лимфоциты или бласты в мазке; повышены ЛДГ и мочевая кислота.

Перед постановкой диагноза «ювенильный артрит» у ребёнка с упорной болью в кости и/или суставе сделайте общий анализ крови с лейкоцитарной формулой с просмотром мазка, ЛДГ и мочевую кислоту. Это правило одного абзаца спасает от назначения глюкокортикоидов и метотрексата ребёнку с лейкозом — а такой сценарий случается, и приводит к катастрофическому ухудшению прогноза.

8.11. «Боли роста» — что это и чем не является

Доброкачественные «боли роста» (growing pains, benign nocturnal limb pains of childhood) — диагноз исключения. Эпидемиология: 10–35% детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Профиль «настоящих» болей роста:

Возраст 3–12 лет.
Боль в мышцах ног — икры, передняя поверхность бёдер, подколенные ямки, — не в суставах и не в костях.
Двусторонняя или мигрирующая, никогда не одна и та же нога много вечеров подряд.
Поздним вечером или ночью, ребёнок может проснуться, плачет, просит «потереть».
Лёгкий массаж, тепло, ласка — обычно помогают.
Утром боли НЕТ. Хромоты днём НЕТ. Отёка НЕТ. Ограничения движений НЕТ. Системных симптомов НЕТ.
Ребёнок физически здоров, развивается нормально.

Любое отклонение от этого профиля — отменяем диагноз «боли роста», ищем причину. Особенно — односторонность, утренняя скованность, локализация в одном суставе, отёк, ночная боль с прогрессированием, любые системные симптомы.

9. Дифференциальный диагноз — расширенная карта

Для удобства запоминания категорий причин боли и припухания в суставе у ребёнка используется англоязычная мнемоника ARTHRITIS (UpToDate, Tucker, Spalding 2024). По одной букве — на крупный класс причин, и каждый класс исключается до постановки диагноза «ювенильный идиопатический артрит» (ЮИА — диагноз исключения):

A — Avascular necrosis и эпифизарные нарушения (болезнь Пертеса, остеонекроз при ЮЭГБК и после химиотерапии).
R — Reactive и постинфекционный артрит (реактивный артрит, постстрептококковая реактивная артропатия, острая ревматическая лихорадка).
T — Trauma (случайная и неслучайная травма, гипермобильность с микротравмами, гемартроз при сосудистых мальформациях).
H — Hematologic (острый лейкоз, гемофилия и другие коагулопатии, серповидноклеточная анемия с инфарктом кости).
R — Rickets, метаболические и эндокринные нарушения (рахит, гипотиреоз с миопатией, гиперпаратиреоз).
I — Infection (септический артрит, остеомиелит, пиомиозит, дисцит, болезнь Лайма, парвовирусный артрит).
T — Tumors (остеосаркома, саркома Юинга, остеоид-остеома, костная киста, тендосиновиальная гигантоклеточная опухоль, нейробластома, лимфома).
I — Idiopathic pain syndromes («боли роста», комплексный регионарный болевой синдром I типа, фибромиалгия у подростка).
S — Systemic rheumatic disease (болезнь Кавасаки, системная красная волчанка у подростка, дерматомиозит, васкулиты, хронический небактериальный остеомиелит).

ЮИА — диагноз исключения, ставится только после того, как девять групп выше отвергнуты по совокупности анамнеза, осмотра и обследования.

Группа	Сценарии	Ключевая подсказка
Травма (острая)	Ушиб, растяжение коллатеральных связок, разрыв ПКС, отрыв межмыщелкового возвышения, пателлярный вывих, разрыв мениска, остеохондральный перелом, перелом надколенника, перелом дистального метафиза бедра по Salter-Harris	Чёткий механизм, отёк за часы, иногда гемартроз, ограничение движений
Перегрузочные	Болезнь Осгуда-Шлаттера, синдром Синдинг-Ларсен-Йохансон, пателлофеморальный болевой синдром, тендинопатия собственной связки надколенника, синдром илиотибиального тракта, стресс-перелом, апофизит малоберцовой кости	Постепенное начало, связь с нагрузкой, локальная точка боли, нет выпота, нет системных симптомов
Воспалительные (артрит)	Олигоартикулярный ЮИА, расширенный ЮИА, реактивный артрит, постстрептококковая реактивная артропатия, ревматическая лихорадка, болезнь Лайма, септический артрит, IgA-васкулит с артритом, болезнь Кавасаки	Утренняя скованность, выпот, иногда системные симптомы, повышение СОЭ и СРБ, иногда длительность ≥ 6 недель для ЮИА
Структурные / врождённые	Дискоидный латеральный мениск, рассекающий остеохондрит, врождённый вывих надколенника, пателлярная гипо- или дисплазия, лигаментозная гипермобильность (синдром Элерса-Данлоса)	Эпизоды «замка», щелчки, нестабильность, начало с раннего возраста
Иррадиирующие из тазобедренного	Транзиторный синовит т/б, болезнь Пертеса, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, септический артрит т/б, остеомиелит проксимального отдела бедра	Хромота, ограничение внутренней ротации т/б, иногда нормальный осмотр колена
Опухолевые	Остеосаркома, саркома Юинга, остеоид-остеома, костная киста, фиброзный кортикальный дефект, лейкоз с оссалгиями	Ночные боли, прогрессирование, локальная болезненность кости, патологический рентген, цитопении и высокая ЛДГ при лейкозе
Гематологические	Гемартроз при гемофилии, болезни Виллебранда, тромбоцитопении любого генеза, серповидноклеточный криз с инфарктом кости	Спонтанный или непропорциональный механизму гемартроз, семейный анамнез, изменения в коагулограмме
Психосоматические (диагноз исключения)	Комплексный регионарный болевой синдром (CRPS) первого типа, синдром амплифицированной мышечно-скелетной боли (AMPS)	Несоразмерная боль, аллодиния (боль от лёгкого касания), вегетативные изменения кожи, чаще девочки-подростки

10. Особые ловушки

10.1. Ребёнок жалуется на колено, а проблема в т/б суставе

До 15–50% случаев Пертеса и до 50% случаев юношеского эпифизеолиза головки бедра дебютируют с боли в колене или средней трети бедра. Если педиатр первого контакта ограничится осмотром колена и направит на рентген колена — диагноз будет упущен. Иногда на месяцы, иногда на годы. Цена — необратимая деформация тазобедренного сустава и инвалидизация в молодом возрасте. Правило одно: при любой боли в колене у ребёнка 4–16 лет осматриваем оба т/б, оцениваем внутреннюю ротацию, и при её ограничении или болезненности — рентген таза, не колена.

10.2. Артрит без эритемы — это всё равно артрит

Олигоартикулярный ЮИА у ребёнка дошкольного возраста часто протекает «холодно»: сустав отёчный, объём движений ограничен, утренняя скованность есть — но эритемы нет, выраженной болезненности при пальпации нет, ребёнок может играть. Родители обращаются «потому что колено выглядит толще», педиатр на приёме видит «спокойный» сустав и говорит «понаблюдайте». Это типичная задержка постановки диагноза на 3–9 месяцев. Правило: любая припухлость одного сустава у ребёнка дольше 2 недель — это повод для общего анализа крови, СОЭ, СРБ, рентгена сустава и направления к детскому ревматологу.

10.3. Ночная боль, которая облегчается ибупрофеном — это не «вот молодец, помогает», это диагноз

Если ребёнок просыпается от боли в кости каждую ночь, и каждую ночь полтаблетки ибупрофена снимают боль на 6–8 часов — это остеоид-остеома до доказательства обратного. Долго давать нестероидное противовоспалительное средство в таком сценарии нельзя — нужно делать рентген и КТ зоны, направлять к детскому ортопеду или онкоортопеду.

10.4. Гемартроз через час — не «бытовая травма»

Внутрисуставной выпот, развившийся за 1–4 часа после травмы, — это гемартроз, в 70% случаев — разрыв передней крестообразной связки или отрыв межмыщелкового возвышения у подростка, либо остеохондральный перелом, либо коагулопатия. Серозный выпот после ушиба развивается за 6–24 часа. Делаем рентген, направляем к травматологу-ортопеду.

10.5. «Боли роста», у которых появилась сторонность

Ребёнок 5 лет полгода жалуется на «ножки болят», диагноз «боли роста» давно стоит. На последний месяц боль почти всегда в одной ноге, иногда хромает с утра. Это сигнал «диагноз изменился, нужно пересмотреть»: общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ЛДГ, осмотр всех суставов, проверка т/б, при сохранении подозрения — рентген.

11. Алгоритм первого визита

Шаг 0. Базовый минимум всем

Анамнез по восьми вопросам (раздел 5).
Осмотр обоих коленей и обоих тазобедренных суставов.
Осмотр всех суставов (минимально).
Оценка общего состояния, температуры, активности.
Решение по красным флагам (раздел 3).

Шаг 1. Сценарий «острая травма»

Чёткий механизм + одно из (отказ опираться, ограничение сгибания меньше 90°, локальная болезненность над надколенником / головкой малоберцовой кости / межмыщелковым возвышением, гемартроз, видимая деформация) → рентген в двух проекциях, при необходимости — аксиальная и туннельная. При гемартрозе и/или подозрении на разрыв связки, мениска, остеохондральный перелом — направление к травматологу-ортопеду в тот же день.
Чёткий механизм без перечисленного — наблюдение, лёд, покой, осмотр через 5–7 дней. Если боль не стихает или появились отёк, ограничение движений — рентген.

Шаг 2. Сценарий «острая боль без травмы + лихорадка / системные симптомы»

Подозрение на септический артрит или остеомиелит — общий анализ крови, СОЭ, СРБ, посев крови, направление в стационар в тот же день. Не назначаем антибиотик амбулаторно — это смазывает картину перед пункцией.

Шаг 3. Сценарий «хроническая боль без травмы, механический паттерн»

Передняя боль в типичном возрасте, точка над бугристостью большеберцовой кости или нижним полюсом надколенника, нагрузочная связь — клинически Осгуд-Шлаттер / Синдинг-Ларсен-Йохансон. Рентген не обязателен. Программа консервативной коррекции, контроль через 6–8 недель.

Пателлофеморальный паттерн — программа лечебной физкультуры 8–12 недель, контроль через 6–8 недель.

Эпизоды «замка», щелчки, выпот после нагрузки — подозрение на рассекающий остеохондрит или повреждение мениска (включая дискоидный) — рентген в двух проекциях плюс туннельная, МРТ, направление к детскому ортопеду.

Шаг 4. Сценарий «хроническая боль, воспалительный паттерн»

Утренняя скованность дольше 30 минут, выпот, иногда отсутствие эритемы — общий анализ крови, СОЭ, СРБ, антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, АЦЦП, HLA-B27 при подозрении на спондилоартропатию, серология болезни Лайма в эндемичном регионе, рентген сустава. Направление к детскому ревматологу. Не назначаем глюкокортикоид внутрь до консультации.

Шаг 5. Сценарий «ночная боль, прогрессирование, локальная болезненность кости»

Рентген в двух проекциях прицельно зоны болезненности (дистальный отдел бедра, проксимальный отдел большеберцовой кости). Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и просмотром мазка, СОЭ, СРБ, ЛДГ, мочевая кислота. Подозрение на опухоль или лейкоз — направление в онкоцентр в тот же день или в стационар.

Шаг 6. Сценарий «боль в колене + хромота + ограничение внутренней ротации т/б»

Рентген таза в прямой проекции и в положении Лауэнштейна. При нормальном рентгене и сохраняющемся подозрении — УЗИ т/б и/или МРТ. Направление к детскому ортопеду.

12. Важные акценты практикующего врача

12.1. Осмотр т/б при любой боли в колене — не «перестраховка», а стандарт

Это самый ценный пункт всего разбора. Внутренняя ротация в т/б у ребёнка проверяется за 30 секунд: ребёнок лежит на спине, бедро и колено согнуты до 90°, голень мягко отводится наружу — нога ротируется внутрь в т/б. В норме объём внутренней ротации ~ 30–50°. Если меньше 20° или асимметрично с противоположной стороной, или вызывает боль — рентген таза, не колена.

12.2. Запретов на спорт при болезни Осгуда-Шлаттера не делаем

Полный запрет нагрузки на 6–24 месяца — это и невозможно социально, и не нужно медицински. Ребёнок продолжает тренировки в тех объёмах, которые не вызывают усиления боли. Если усиливают — снижаем интенсивность. Это «коридор боли», а не запрет.

12.3. Подкожные глюкокортикоидные инъекции при болезни Осгуда-Шлаттера противопоказаны

Риск повреждения апофизарной зоны роста и подкожной атрофии. Внутрисуставные инъекции при артрите делает только детский ревматолог, в условиях процедурного кабинета или операционной (под анестезией у младших детей).

12.4. Боль в колене без улучшения за 6 недель — повод пересмотреть гипотезу

Если поставленный «механический» диагноз не сходится с динамикой — возвращаемся к шагу 0 и пересматриваем всё, особенно — артрит без эритемы, опухоль кости, иррадиацию из т/б.

12.5. Один сустав дольше 2 недель — кровь и ревматолог

Любая припухлость одного сустава у ребёнка дольше 2 недель — общий анализ крови, СОЭ, СРБ, направление к детскому ревматологу. Это базовый стандарт, даже если ребёнок «не жалуется».

12.6. Перед стартом «ревматологии» — мазок крови

Перед постановкой диагноза «ювенильный артрит» и тем более перед назначением системных глюкокортикоидов или метотрексата делаем общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и просмотром мазка, ЛДГ, мочевую кислоту. Это правило ловит лейкоз с суставной маской.

12.7. Один эпизод вывиха надколенника у девочки-подростка ≠ «бытовая травма»

После первичного вывиха надколенника у подростка частота рецидивов достигает 30–50% в течение 2–5 лет (Wolf 2016 приводит до 50%). Стандарт после первого эпизода — рентген (включая аксиальную проекцию), МРТ для оценки медиальной пателло-феморальной связки (главного пассивного стабилизатора надколенника) и остеохондрального повреждения, направление к детскому ортопеду. Протокол после первичного вывиха: иммобилизация около 3 недель с разрешённой осевой нагрузкой по переносимости — для заживления медиальной пателло-феморальной связки без растяжения, затем — лечебная физкультура, возврат к спорту через 2–4 месяца. При значимом сопутствующем остеохондральном повреждении или рецидивах — оперативная стабилизация (реконструкция медиальной пателло-феморальной связки).

12.8. Болезнь Лайма у ребёнка с моноартритом колена — не курьёз

В эндемичных регионах вероятность лаймского артрита у ребёнка с моноартритом коленного сустава без чёткой травмы и без признаков ЮИА — реальный сценарий, и серология делается не как «исключение редкости», а как стандартное обследование.

13. Что НЕ делаем

Не списываем одностороннюю боль и хромоту на «боли роста». Боли роста по определению двусторонние и без хромоты днём.
Не делаем МРТ до рентгена. Рентген дешевле, быстрее, и при многих диагнозах информативнее (опухоли, эпифизеолиз, рассекающий остеохондрит).
Не ставим диагноз «ушиб» при гемартрозе. Гемартроз — это всегда показание для дальнейшего обследования.
Не ограничиваемся осмотром колена. Тазобедренный сустав — всегда.
Не назначаем антибиотик амбулаторно при подозрении на септический артрит. Только в стационаре после пункции и посева.
Не назначаем системные глюкокортикоиды до консультации детского ревматолога. Глюкокортикоид смазывает картину, а если за «артритом» сидит лейкоз — резко ухудшает прогноз.
Не вводим глюкокортикоид подкожно или в апофизарную зону при болезни Осгуда-Шлаттера.
Не оставляем ребёнка с положительным антинуклеарным фактором и артритом без офтальмологического осмотра. Скрытый увеит — главная причина потери зрения при ЮИА.
Не убеждаем родителей «само пройдёт», если есть хоть один красный флаг.

14. Шаблон рекомендаций родителям (для копирования в карту)

У ребёнка боль в коленном суставе. На сегодня сделано: — осмотр обоих коленей и обоих тазобедренных суставов; — [рентген / УЗИ / общий анализ крови / СОЭ, СРБ — что делалось, результаты]; — [при необходимости — заключение детского ортопеда / ревматолога / онколога].

Предполагаемая причина: [болезнь Осгуда-Шлаттера / пателлофеморальный болевой синдром / рассекающий остеохондрит / ЮИА / иррадиация из тазобедренного сустава / другое].

Тактика: 1. [конкретное лечение: лечебная физкультура, ограничение нагрузки на болевой порог, наблюдение, направление к ортопеду / ревматологу]. 2. Контроль через [N] недель. 3. Срочно (вне очереди или скорая помощь), если: лихорадка, ребёнок отказывается опираться на ногу, сильная боль ночью, нарастающий отёк, кожа красная и горячая над суставом, появилась хромота, не было ранее.

Чего НЕ делаем: — Не отменяем спорт полностью без отдельного назначения врача. — Не назначаем самостоятельно сильные обезболивающие и не делаем «уколы в сустав». — Не греем сустав при остром отёке и боли. — Не игнорируем хромоту дольше 1–2 дней, особенно у дошкольника.

15. Что нового в гайдлайнах и обзорах 2023–2025 годов

Документ	Год	Ключевые изменения
Совместный гайдлайн Американского общества инфекционных болезней (IDSA), Американской академии неврологии и Американского коллегии ревматологов (ACR) по болезни Лайма	2020 (актуален)	Лаймский артрит: пероральный курс 28 дней первой линии (доксициклин у детей старше 8 лет, амоксициллин / цефуроксим аксетил у младших); внутривенный цефтриаксон — только при персистенции после двух курсов перорально или при подозрении на нейроборрелиоз
PRINTO (Paediatric Rheumatology International Trials Organisation) — проект новой классификации ЮИА	2019–2024	Альтернатива ILAR: смещение акцента с числа суставов на иммунологический и клинический фенотип; «системный ЮИА» отдельным «несуставным» заболеванием с акцентом на синдром активации макрофагов
Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS), клинический гайдлайн «Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip» (обновление) и «Treatment of Pediatric Diaphyseal Femur Fractures»	2022–2024	Поддержка раннего выявления дисплазии т/б; уточнение схем лечения переломов бедра у детей
POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) обзоры по юношескому эпифизеолизу головки бедренной кости	2023–2025	Подчёркнут «правило колена»: до 50% манифестируют болью в колене; рекомендация рентгена таза при ограничении внутренней ротации т/б у подростка
Обновления по рассекающему остеохондриту у детей (JBJS, JPO)	2023–2025	Уточнение критериев стабильности фрагмента на МРТ; уточнение показаний к артроскопическому лечению у скелетно зрелых подростков; протоколы микрофрактурирования для малых дефектов
Обзоры по пателлофеморальному болевому синдрому у подростков (BJSM)	2023–2024	Усиление позиции лечебной физкультуры как лечения первой линии; ортопедические стельки и тейпирование — дополнительно, не вместо
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Ювенильный артрит» ID 64	2021–2024	Алгоритм диагностики, схемы базисной и биологической терапии, протоколы офтальмологического сопровождения
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Болезнь Пертеса» и «Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости»	2021–2023	Локальный протокол маршрутизации, сроки до оперативного вмешательства при нестабильном эпифизеолизе (до 24–48 часов)
Свежие обзоры по болям роста у детей (Pediatrics in Review, Curr Pain Headache Rep)	2023–2025	Жёсткое уточнение определения; роль витамина D в обзорах не подтверждена; акцент на исключение онкологии и ревматологии перед закрытием диагноза

16. Опросники качества жизни и шкалы для контроля

Для объективной оценки тяжести и динамики у ребёнка валидированы:

KOOS-Child (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score for Children) — детская версия опросника KOOS, валидирована для 7–17 лет, оценивает боль, симптомы, повседневную активность, спорт и качество жизни.
Pedi-IKDC (Pediatric International Knee Documentation Committee) — педиатрическая адаптация шкалы IKDC, оценка функции коленного сустава у детей и подростков.
JAMAR / JADAS (Juvenile Arthritis Multidimensional Assessment Report / Juvenile Arthritis Disease Activity Score) — стандарт оценки активности ЮИА детским ревматологом.
Faces Pain Scale-Revised для младших детей и Numeric Rating Scale (0–10) для подростков — простая оценка интенсивности боли.

Зачем это нужно на практике. Опросник занимает 5 минут на приёме, но даёт объективную точку отсчёта: цифру до начала лечения и цифру через 4–8 недель. Без неё мы оперируем фразой родителя «вроде получше» — это не данные, это ощущение.

17. Источники

Brooks GA, Hergenroeder AC, Tellechea J. Approach to acute knee pain and injury in children and skeletally immature adolescents. UpToDate, обновление 2024.
Brooks GA, Hergenroeder AC. Overview of common chronic knee injuries in children and skeletally immature adolescents. UpToDate, обновление 2024.
Smith JM, Varacallo M. Osgood-Schlatter Disease. StatPearls 2024.
Edmonds EW, Polousky J. A review of knowledge in osteochondritis dissecans: 123 years of minimal evolution from König to the ROCK study group. Clin Orthop Relat Res 2013;471:1118 (опорная работа; обновления 2023–2025 — серия JPO).
Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1662.
Kocher MS, Mandiga R, Zurakowski D, et al. Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1629.
Caird MS, Flynn JM, Leung YL, et al. Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1251.
Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004;31:390.
Martini A, Ravelli A, Avcin T, et al. Toward new classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: first steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization international consensus. J Rheumatol 2019;46:190.
Lipton JM, Westra S, Haverkamp CE, et al. Acute lymphoblastic leukemia presenting as musculoskeletal pain in children. Серия обзоров J Pediatr Hematol Oncol 2020–2024.
Lantto OK, Mäki M, Lähdeaho ML, et al. Bone and joint pain as presenting symptoms of childhood leukemia. Acta Paediatr 2021.
Lawrence JT, Patel NM, Macknin J, et al. Acute slipped capital femoral epiphysis. Orthop Clin North Am 2023.
Loder RT, Skopelja EN. The epidemiology and demographics of slipped capital femoral epiphysis. ISRN Orthop 2011 (опорная), обновления POSNA 2023–2025.
Lammers AE, Kim HK. Legg-Calvé-Perthes disease. JBJS Reviews 2024.
Sankar WN, Brighton BK, Carrigan RB, et al. Knee pain referred from the hip: classic teaching, modern evidence. J Pediatr Orthop 2022.
Lankhorst NE, van Middelkoop M, Crossley KM, et al. Factors that predict a poor outcome 5–8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J Sports Med 2023.
Crossley KM, Stefanik JJ, Selfe J, et al. 2016 Patellofemoral Pain Consensus Statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat (опорная, обновления BJSM 2023–2024).
Lyman J, Fields S et al. Patellar dislocation in children and adolescents — evaluation and management. J Pediatr Orthop 2024.
Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology, and American College of Rheumatology: 2020 Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of Lyme disease. Clin Infect Dis 2021.
Onel KB, Horton DB, Lovell DJ, et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: recommendations for nonpharmacologic therapies, medication monitoring, immunizations, and imaging. Arthritis Care Res 2022.
Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al. 2019 ACR/AF Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Care Res 2019.
Cassidy J, Petty R, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L (eds.). Textbook of Pediatric Rheumatology. 8-е изд., Elsevier 2021.
Anderson MW, Greenspan A. Imaging of pediatric musculoskeletal trauma — algorithms and decision support. Radiol Clin North Am 2023.
Beutler AI, Alexander A. Physical examination of the knee. UpToDate, обновление январь 2026 (опорная работа по технике осмотра: температурный паттерн, симптом «волны», степени I–III повреждений коллатеральных связок, тесты задней крестообразной связки и задне-латерального угла).
Solomon DH, Simel DL, Bates DW, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001;286:1610 (точность клинического осмотра колена).
Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:592.
Lamplot JD, Pinnamaneni S, Swensen-Buza S, et al. The Knee Examination for Video Telemedicine Encounters. HSS J 2021;17:80 (адаптация осмотра колена для телемедицины).
Bulloch B, Neto G, Plint A, et al. Validation of the Ottawa Knee Rule in children: a multicenter study. Ann Emerg Med 2003;42:48 (валидация правил Оттавы у 750 детей 2–16 лет; чувствительность 100%).
Vijayasankar D, Boyle AA, Atkinson P. Can the Ottawa knee rule be applied to children? A systematic review and meta-analysis of observational studies. Emerg Med J 2009;26:250 (метаанализ: чувствительность 99%, специфичность 46%, NPV 99,8%).
Tucker LB, Spalding SJ. Evaluation of the child with joint pain and/or swelling. UpToDate, обновление 2024 (мнемоника ARTHRITIS, паттерны лихорадки при суставной боли).
LaBella CR, Hennrikus W, Hewett TE, Council on Sports Medicine and Fitness, AAP. Anterior cruciate ligament injuries: diagnosis, treatment, and prevention. Pediatrics 2014;133:e1437 (гайдлайн Американской академии педиатрии по передней крестообразной связке у детей).
Wolf M. Knee pain in children, Part I: Evaluation. Pediatrics in Review 2016;37(1):18 (анамнез и физосмотр).
Wolf M. Knee pain in children, Part II: Limb- and life-threatening conditions, hip pathology, and effusion. Pediatrics in Review 2016;37(2):72 (септический артрит, остеомиелит, опухоли, эпифизеолиз, посттравматический выпот, протокол после первичного вывиха надколенника).
Wolf M. Knee pain in children, Part III: Stress injuries, benign bone tumors, growing pains. Pediatrics in Review 2016;37(3):114 (перегрузочные синдромы по локализациям, дискоидный мениск, рассекающий остеохондрит — протокол 1+1 месяц нагрузки, доброкачественные опухоли костей, «боли роста»).
Brooks GA, Hergenroeder AC. Approach to acute knee pain and injury in children and skeletally immature adolescents. UpToDate, обновление 2024 (правила Оттавы у детей, точечное УЗИ).
Brooks GA, Hergenroeder AC. Approach to chronic knee pain or injury in children or skeletally immature adolescents. UpToDate, обновление 2024 (синдром медиальной складки, импичмент жировой подушки, илиотибиальный синдром, стресс-перелом надколенника, симптом Уилсона, прогностическая ценность МРТ у ребёнка).
Pavone V, Vescio A, Valenti F, et al. Growing pains: a noisy problem deserving careful attention. A narrative review. World J Orthop 2023.
Lehman TJA. Growing pains and other benign limb pains in children. UpToDate, обновление 2024.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Ювенильный артрит» ID 64.
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Болезнь Пертеса» (актуальная редакция).
Клинические рекомендации Минздрава Российской Федерации «Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости».

18. Связанные модули (на платформе ПК)

Хромота у ребёнка — отдельный разбор (готовится)
Боль в тазобедренном суставе у ребёнка (готовится)
Артрит одного сустава — алгоритм первичного обследования (готовится)
Дифференциальная диагностика «болей роста» — отдельная карточка (планируется)