Запор у ребёнка
Запор — до 5% визитов к педиатру, и в ~95% случаев он функциональный. В основе — порочный круг: болезненная дефекация → удержание стула → каловый завал → ещё более болезненная дефекация и каломазание переполнения. Две главные ошибки приёма — недолечивание (слишком короткий курс, ранняя отмена → рецидив) и гипердиагностика органики с ненужными анализами и ректальным исследованием. Задача — поставить функциональный диагноз по Риму IV, адекватно и долго пролечить и не пропустить тот небольшой процент органических причин (прежде всего болезнь Гиршпрунга и спинальные аномалии). Сверка от 13.06.2026: текст опирается на рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN (2014), критерии Рима IV (2016), статьи StatPearls и открытые обзоры.
Запор у ребёнка — это почти всегда не «мало клетчатки», а выученное удержание стула из-за боли. Поэтому лечение — это не «дать слабительное на неделю», а разорвать круг: освободить прямую кишку, месяцами поддерживать мягкий безболезненный стул и переучить туалетное поведение. Самая частая причина неудачи — отмена терапии слишком рано.
1. Как мыслить о запоре
Около 95% запоров — функциональные. Главное на приёме — отличить функциональный запор от немногих органических причин и понять стадию порочного круга.
| Ось | Варианты | Почему важно |
|---|---|---|
| Функциональный или органический | ~95% функциональные vs органика | Определяет объём обследования. Функциональный диагноз ставится клинически, без рутинных анализов, рентгена и ректального исследования. |
| Есть ли тревожные признаки | Красные флаги присутствуют / нет | Дебют с рождения, отхождение мекония >48 ч, задержка роста, спинальные знаки — повод искать болезнь Гиршпрунга, спинальную или метаболическую причину. |
| Стадия круга | Удержание / завал / каломазание переполнения | При завале сначала нужна дезимпакция, иначе поддерживающая терапия не сработает; каломазание — это перелив, а не «распущенность». |
Практический максимум: уточнить дебют и отхождение мекония, спросить про болезненный и удерживаемый стул, позы удержания и каломазание, оценить рост и осмотреть живот, анус, крестец и неврологию ног. Этого достаточно, чтобы поставить функциональный диагноз и решить, нужна ли дезимпакция.
2. Функциональный запор: критерии Рима IV
Диагноз ставится позитивно. У детей до 4 лет — ≥2 признаков в течение ≥1 месяца; у детей 4 лет и старше (по уровню развития) — ≥2 признаков не реже 1 раза в неделю в течение ≥1 месяца, при недостаточности критериев СРК:
- ≤2 дефекаций в неделю;
- эпизоды недержания кала (каломазание) ≥1 раза в неделю (после освоения туалета);
- удерживающие позы и сознательное удержание стула в анамнезе;
- болезненная или твёрдая дефекация;
- крупный каловый комок в прямой кишке;
- стул большого диаметра (иногда «забивает унитаз»).
Порочный круг удержания
Однажды болезненная или пугающая дефекация → ребёнок удерживает стул (поджимает ягодицы, встаёт на носочки, прячется) → стул в прямой кишке твердеет и накапливается → следующая дефекация ещё болезненнее. Накопленный завал растягивает прямую кишку, снижает её чувствительность, и жидкий стул подтекает мимо завала — это каломазание переполнения (энкопрез), которое родители часто принимают за понос или нарочное поведение.
3. Анамнез
- Дебют и меконий: запор с первого месяца жизни и отхождение мекония позже 48 часов у доношенного — настораживают на болезнь Гиршпрунга.
- Характер стула и дефекации: частота, твёрдость, болезненность, кровь на поверхности (трещина), диаметр.
- Удержание: удерживающие позы, страх горшка/туалета, эпизоды каломазания.
- Туалетный анамнез: сроки и обстоятельства приучения, доступ к туалету в саду/школе, негативный опыт.
- Питание и жидкость; лекарства (опиоиды, некоторые антихолинергики).
- Психосоциальное: стресс, перемены (сад, переезд, рождение сиблинга); вторичная выгода; при крайнем страхе осмотра — насторожённость на насилие.
- Системные сигналы: задержка роста, рвота (особенно желчная), вздутие, симптомы гипотиреоза.
- Семейный анамнез: болезнь Гиршпрунга, целиакия, заболевания щитовидной железы.
Полный разбор доступен в личном кабинете
В открытом доступе оставили начало разбора, чтобы материал находился в поиске и помогал оценить качество подхода. После входа откроются все разделы, таблицы, источники и клинические связки внутри платформы.