Алопеция и аномалии стержня волоса

Волосы — заметный орган: их потеря тревожит семью сильнее, чем объективная тяжесть процесса. Поэтому задача приёма двойная — корректно поставить диагноз (а не «помазать чем-нибудь») и снять тревогу, объяснив прогноз. Хорошая новость: бóльшую часть детских алопеций можно классифицировать клинически, у постели больного, без биопсии — нужны лишь системный осмотр, несколько проб и трихоскоп.

1. Как мыслить об алопеции: четыре оси

«Алопеция» — не диагноз, а признак. Чтобы не утонуть в десятках причин, удобно сразу разложить случай по четырём независимым осям. Ответы на них почти всегда сужают круг до двух–трёх состояний.

Ось	Варианты	Почему важно
Рубцовая или нерубцовая	Сохранены ли устья фолликулов	Рубцовая (цикатрициальная) алопеция — красный флаг. Гладкая блестящая кожа без устьев = необратимая гибель фолликула → дерматолог, нередко биопсия. В детстве редка (аплазия кожи, дискоидная волчанка, келоидный фолликулит, поздний керион/фавус), но пропускать нельзя.
Локализованная или диффузная	Очаг(и) vs равномерное поредение	Очаги — чаще грибок, гнёздная, травма. Диффузное поредение — телогеновое выпадение, эндокринно-метаболические и нутритивные причины, лекарства, аномалии стержня.
Врождённая или приобретённая	С рождения / первых месяцев vs позже	Большинство детских алопеций приобретённые. Если волос нет с рождения или они «не такие» с младенчества — думать об аплазии кожи, височной треугольной алопеции, генетических аномалиях стержня и синдромах.
С шелушением/воспалением или без	Есть ли чешуйки, эритема, пустулы, лимфоузлы	Шелушение + обломанные волосы + затылочные лимфоузлы ≈ дерматофития. Гладкий очаг без шелушения ≈ гнёздная алопеция. Это деление — главное у постели больного.

Практический максимум за минуту: посмотреть, есть ли устья фолликулов (рубец?), есть ли шелушение (грибок?), один очаг или диффузно, и пощупать затылочные лимфоузлы. Эти четыре движения отсекают самые важные сценарии ещё до трихоскопа.

2. Алгоритм первого приёма

Полезно держать в голове норму цикла: в любой момент ~90% волос находятся в фазе роста (анаген), волос растёт ~0,3 мм в сутки, а физиологическая потеря составляет 50–150 волос в день. Отклонения от этого — отправная точка для разговора о «выпадении».

Отдельный ориентир для грудничкового возраста: у новорождённого волосы растут синхронно, поэтому в 2–4 месяца часть из них физиологически переходит из анагена в телоген и выпадает — это неонатальное телогеновое выпадение, заметнее всего на затылке. Оно нормально, обратимо и не связано с положением во сне или трением о подушку — об этом стоит прямо сказать встревоженным родителям. У недоношенных кожа может быть покрыта тонким лануго, сходящим вскоре после рождения.

Анамнез

• Когда и как началось: с рождения / постепенно / внезапный очаг за дни. Темп и возраст дебюта.
• Очаг или диффузно, и динамика: растёт, стабилен, появляются новые участки.
• Зуд, шелушение, болезненность, мокнутие — в пользу инфекции/воспаления.
• Триггер за 2–4 месяца до диффузного выпадения: высокая лихорадка, тяжёлая инфекция, операция/наркоз, резкое похудание, жёсткая диета, новый препарат — классика телогенового выпадения.
• Привычки и уход: тугие причёски (косы, хвосты, дреды), наращивание; химическое выпрямление и горячая укладка; привычка теребить/выдёргивать/крутить волосы. Спросить, как ребёнок спит — тугие ночные причёски дают «ночную тракцию».
• Контакты и животные: другие дети с очагами облысения, кошки/щенки/грызуны (зоофильные дерматофиты), общие расчёски, головные уборы, борьба/контактный спорт.
• Системные сигналы: утомляемость, прибавка/потеря веса, запоры, непереносимость холода (гипотиреоз); бледность (дефицит железа); сыпь, артралгии (СКВ); задержка развития, неврология (метаболика/генетика).
• Признаки гиперандрогении у девочки-подростка: нерегулярный цикл, акне, гирсутизм — при раннем диффузном поредении по женскому типу искать СПКЯ/гиперандрогению.
• Семейный и личный анамнез: атопия, аутоиммунные болезни щитовидной железы, витилиго, гнёздная алопеция у родственников; необычные/ломкие волосы у членов семьи; ранняя сердечная патология/внезапная смерть (шерстистый волос + кардиомиопатия).
• Питание: ограничительные диеты, веганство без контроля, мальабсорбция → дефицит железа, цинка, белка, биотина, витамина D.

Осмотр

Смотрим не только очаг, но и всю кожу головы, брови, ресницы, ногти и кожу тела. Ногтевые ямки и витилиго подсказывают гнёздную алопецию; распространённый дерматит — атопию; характерная сыпь — волчанку.

• Сохранность устьев фолликулов — рубцовая или нет.
• Шелушение, эритема, пустулы, корки, керион (болезненный воспалительный узел при грибке).
• Характер волос в очаге: обломки «чёрные точки», «восклицательные знаки», волосы разной длины.
• Затылочные и заднешейные лимфоузлы — частый спутник дерматофитии.
• Ногти: точечные вдавления («напёрсток»), трахионихия — при гнёздной алопеции; линии Бо и койлонихия — после системного стресса/дефицита железа при телогеновом выпадении.

Прикроватные пробы и инструменты

• Проба натяжения (hair pull test): мягко тянут пучок ~40–60 волос. Извлечение >10% (≥6 волос) — патологическое выпадение (телогеновое, активная гнёздная). При очаговом грибке/травме и тракционной форме проба обычно отрицательная вне очага.
• Проба на ломкость (tug test): тянут за прядь с двух концов — ломкость в пользу аномалии стержня.
• Карточная проба / контрастная бумага: подложить под прядь лист контрастного цвета — видны короткие отрастающие или обломанные волосы (гнёздная, аномалии стержня, трихотилломания).
• Трихоскопия (дерматоскопия кожи головы) — быстрый неинвазивный метод, во многом заменяющий «на глаз» (см. таблицу трихоскопии ниже).
• Микроскопия с KOH и посев на грибы при подозрении на дерматофитию: KOH — быстро (но чувствительность ~60%), посев — золотой стандарт и определение вида (выбор антимикотика); там, где доступно, ПЦР — самый чувствительный и быстрый метод.
• Лампа Вуда: зелёно-жёлтое свечение даёт Microsporum (эктотрикс); Trichophyton tonsurans (эндотрикс, «чёрные точки») не светится — отрицательная лампа грибок не исключает; фавус даёт тусклое голубоватое свечение.
• Световая микроскопия стержня волоса (и поляризационная) — при подозрении на аномалию стержня.
• Лабораторно — по показаниям: ферритин/железо, ТТГ, при диффузном поредении с системными сигналами — расширенный поиск; при ломких волосах + неврология/задержка — метаболический/генетический скрининг.
• Биопсия кожи головы — редко; при подозрении на рубцовую алопецию или неясном диффузном процессе (дерматолог).

3. Частые приобретённые причины

На амбулаторном приёме доминируют четыре: дерматофития, гнёздная алопеция, телогеновое выпадение и травматические формы (тракционная алопеция и трихотилломания). Их и надо уверенно различать. Трихоскопия ускоряет дифференциацию — основные паттерны сведены в таблицу.

Трихоскопический признак	О чём говорит
«Восклицательные» волосы (сужены книзу), жёлтые точки, короткие пушковые, чёрные точки	Гнёздная алопеция
Запятовидные и штопорные («corkscrew») волосы, зигзаг, «штрих-код», обломки на уровне кожи	Дерматофития (эндотрикс — запятовидные/штопорные; эктотрикс — «штрих-код»)
Обломки разной длины, «пламевидные» и «тюльпановидные» волосы, V-признак, волосяная «пудра», свёрнутые волосы	Трихотилломания
Перипилярный знак (бурый ободок), миниатюризация, разнокалиберность стержней	Андрогенетическая алопеция
«Соты» пигмента — норма; жёлтые точки + миниатюризация — андрогенетическая/гнёздная	Фоновая интерпретация

Дерматофития волосистой части головы (tinea capitis)

Самая частая инфекционная причина очаговой алопеции, преимущественно у детей 3–10 лет. Возбудители — дерматофиты родов Trichophyton (T. tonsurans — эндотрикс, поражает только внутреннюю часть стержня, даёт «чёрные точки»; в США это >90% случаев, передаётся от человека к человеку) и Microsporum (M. canis, M. audouinii — чаще зоофильные, эктотрикс — поражают наружную и внутреннюю часть стержня, светятся под лампой Вуда). Риск выше в больших семьях, при скученности и низком социально-экономическом статусе; возможна передача через предметы (расчёски, головные уборы).

Пять клинических вариантов полезно держать в голове, чтобы не пропустить нетипичные формы:

• Шелушащийся очаг с обломанными волосами (эктотрикс, чаще Microsporum).
• «Чёрные точки» — обломки на уровне кожи (эндотрикс, T. tonsurans).
• Распространённое шелушение, имитирующее себорейный дерматит/«перхоть» — легко пропустить.
• Керион — болезненный воспалительный «узел»/бляшка с гноем: бурный иммунный ответ на грибок, а не бактериальный абсцесс; при позднем лечении возможно рубцевание.
• Фавус (scutula, T. schoenleinii) — жёлтые корочки-щитки; редок, может рубцевать и персистировать годами.

Отдельно — бессимптомное носительство: дерматофит на коже головы без явной клиники. Это резервуар реинфекции в семье и коллективе и частая причина «рецидивов».

Клиника: очаг(и) с шелушением и обломанными волосами; вариативно — пустулы, корки. Затылочная/заднеушная/заднешейная лимфаденопатия — важная подсказка в пользу грибка. Возможна дерматофитид (id-реакция) — стерильная аллергическая сыпь на туловище/лице в начале системной терапии: это не лекарственная аллергия и не повод отменять антимикотик.

Диагностика: трихоскопия (запятовидные/штопорные волосы), KOH (чувствительность ~60%, при керионе часто ложноотрицательна), посев (вид + чувствительность, ~87%, но рост 2–4 недели), ПЦР (быстрее и чувствительнее, ~100%, но выявляет и нежизнеспособный гриб), лампа Вуда (только Microsporum и фавус). Появляются устойчивые штаммы (T. indotineae) — повод думать о посеве с чувствительностью при неответе на лечение.

Грибок головы лечат внутрь, а не мазью. Топические антимикотики не проникают в волосяной фолликул и как монотерапия неэффективны — нужен системный препарат. Шампунь с сульфидом селена или кетоконазолом добавляют лишь как адъювант, чтобы снизить выделение спор и заражение окружающих.

Системная терапия (с поправкой на вид и возраст). Базовые препараты — тербинафин и гризеофульвин; данных в пользу других пероральных антимикотиков мало. В сетевом мета-анализе 2024 года наибольшую эффективность показал тербинафин, далее гризеофульвин, итраконазол, флуконазол.

Ситуация	Предпочтение	Комментарий
Trichophyton (эндотрикс, «чёрные точки»)	Тербинафин	Короче курс, выше эффективность против Trichophyton.
Microsporum (эктотрикс, светится)	Гризеофульвин	Остаётся средством выбора при Microsporum; курс обычно длиннее (6–8+ недель), принимать с жирной пищей.
Возраст до 2 месяцев	Чаще флуконазол	По практике детских дерматологов (США); решение индивидуально.
2 месяца – 2 года	Чаще гризеофульвин	—
2 года и старше	Чаще тербинафин	Короткий курс улучшает приверженность.

Сопровождение: адъювантный антимикотический шампунь 2–3 раза в неделю; осмотр и при симптомах — обследование домашних контактов (с учётом бессимптомного носительства) и поиск животного-источника при M. canis; не делить расчёски/головные уборы. Ребёнок может посещать коллектив после начала системного лечения (по местным правилам). Керион лечат тем же системным антимикотиком; рутинное вскрытие/дренирование не нужно, иногда коротко добавляют системный ГКС при выраженном воспалении (по решению дерматолога). Цель — избежать рубцевания при поздно леченном керионе. Предметы общего пользования обрабатывают сильным дезинфектантом (например, хлорсодержащим), бельё и одежду достаточно стирать в горячем режиме. Рутинный контроль печёночных ферментов у исходно здоровых детей на тербинафине обычно не требуется.

Гнёздная (очаговая) алопеция — alopecia areata

Аутоиммунная нерубцовая алопеция: T-клеточная атака на анагеновый фолликул при срыве иммунной привилегии (сигналы IFN-γ и IL-15 через путь JAK-STAT — отсюда обоснование JAK-ингибиторов). Один или несколько гладких округлых очагов без шелушения, кожа не изменена, устья сохранены. Распространённость в течение жизни — около 2% (1 на 50), пик дебюта на третьем десятилетии, но нередко начинается в детстве: 20–30% случаев дебютируют до 18 лет, и это третья по частоте причина обращения к детскому дерматологу. Кожа в активном очаге часто имеет лёгкий «лососёвый» оттенок (признак воспаления).

• Патогномоничный признак — «восклицательные» волосы: обломки, суживающиеся книзу, к коже; легко извлекаются. На трихоскопии также жёлтые точки, чёрные точки, короткие пушковые волосы.
• Паттерны: очаговый; офиазис (полоса по затылочно-височному краю — прогностически хуже); сизайфо (инверсный офиазис); диффузный (ADTA); у мальчиков-подростков — изолированно в зоне будущей бороды.
• Ногти: точечные вдавления (самый частый признак), трахионихия, онихорексис, красные лунулы, онихолизис, онихомадезис — у 10–20%, чаще при тяжёлой форме.
• Ассоциации: атопический дерматит (≈20% детей с гнёздной алопецией; связан с ранним дебютом и худшим прогнозом), аутоиммунный тиреоидит, витилиго, СКВ, псориаз; синдром Дауна (~6%), аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (AIRE, до трети пациентов); двунаправленная связь с депрессией и тревогой. Рутинно проверять щитовидную железу и аутоиммунные маркёры без клинических признаков или отягощённого семейного анамнеза не рекомендуется.
• Варианты по объёму: очаговая → офиазис → тотальная (вся голова) → универсальная (всё тело). Чем больше объём и младше дебют — тем настороженнее прогноз.

Прогноз вариабелен: около половины ограниченных очаговых форм отрастают в течение года, но большинство склонно к рецидивам; ~9% доходят до тотальной/универсальной. Отрастание часто начинается с белого пушкового волоса. Факторы неблагоприятного прогноза: дебют в детстве, тяжёлая/тотальная форма, длительность >1 года, офиазис, поражение ногтей, атопия, семейный анамнез. Особенность — раннее «щажение» седых волос, из-за чего гнёздная алопеция иногда выглядит как «поседение за ночь».

Лечение (с дерматологом, по объёму и возрасту):

• Ограниченные очаги: топические или внутриочаговые глюкокортикоиды, топический миноксидил; топические ингибиторы кальциневрина (особенно для бровей и зоны бороды).
• Распространённые формы: контактная иммунотерапия (дифенципрон), фототерапия, системная иммуносупрессия по показаниям; описано улучшение гнёздной алопеции на фоне дупилумаба у детей с атопическим дерматитом (пока в стадии изучения).
• Обновление 2023. Ритлецитиниб (LITFULO) — ингибитор JAK3/TEC — стал первым системным препаратом, одобренным FDA при тяжёлой гнёздной алопеции у подростков с 12 лет (и у взрослых). Приём внутрь 1 раз в сутки; в исследовании ALLEGRO значимо чаще достигался ответ SALT ≤20 (отрастание). Нельзя сочетать с другими JAK-ингибиторами, биологиками, циклоспорином и мощными иммуносупрессорами; нужен скрининг и мониторинг. Это меняет разговор с семьёй подростка с тяжёлой формой: появилась зарегистрированная опция, но назначает и ведёт её специалист.

Гнёздная алопеция не заразна и не вызвана «просто стрессом» или «плохим уходом». Важно проговорить это с семьёй: чувство вины и поиск виноватого — частый фон. И не путать с грибком: при гнёздной алопеции нет шелушения, очаг гладкий, KOH/посев отрицательны.

Телогеновое выпадение (telogen effluvium)

Телогеновое выпадение — самая частая форма невоспалительного выпадения волос у детей и подростков. В норме в фазе телогена ~10% волос, теряется 50–150 в день. При телогеновом выпадении доля телогеновых волос растёт (примерно с 10% до 7–35%), и потеря становится заметной — но теряется менее половины волос, полного облысения не бывает. Диффузное поредение развивается через 2–3 месяца после системного триггера.

Механизмов два: немедленный выброс анагена (лихорадка, ряд лекарств — волосы выпадают быстро) и отсроченный выброс анагена (послеродовое «телогеновое выпадение беременных» — фолликулы дольше держатся в анагене, затем синхронно переходят в телоген). Триггеры: тяжёлая инфекция/лихорадка, операция и наркоз, резкое похудание и дефицитное питание (железо, цинк, белок, витамин D), болезни щитовидной железы, тяжёлый стресс, ряд лекарств и тяжёлые металлы.

Распознавание: равномерное поредение без очагов и шелушения; положительная проба натяжения с телогеновыми (булавовидными) корнями; очаги облысения нетипичны. На ногтях возможны линии Бо (недавняя болезнь) и койлонихия (дефицит железа). Острое течение — 2–3 месяца после триггера с отрастанием за 6–12 месяцев; хроническое — >4–6 месяцев, иногда волнообразно-повторяющееся. «Изъеденный молью» рисунок поредения — повод подумать о сифилисе. Телогеновое выпадение может демаскировать ранее скрытую андрогенетическую алопецию или CCCA.

Тактика: объяснение и наблюдение; поиск и коррекция устранимого (дефицит железа, гипотиреоз, питание, лекарство). Специфического лечения обычно не требуется; ключевое — снять тревогу и обозначить сроки восстановления.

Тракционная алопеция

Механическое выпадение от длительного натяжения: тугие косы, хвосты, дреды, «балеринский» пучок, наращивание; выше риск при афро-текстуре волос, химическом выпрямлении и горячей укладке (повышают ломкость), у сикхов и в силовых структурах с тугими причёсками. Поредение по краю роста волос (лоб, виски), часто «знак бахромы» — сохранённые тонкие волосы по самому краю.

Ранние признаки активного натяжения: тракционный фолликулит («прыщики» по линии роста) и волосяные слепки (белые подвижные муфты кератина вокруг стержня). Проба натяжения обычно отрицательная. Спросить про ночные причёски («ночная тракция»). Встречается и у грудных детей. На ранней стадии обратима; при хроническом натяжении — рубцевание и стойкая потеря (выпадение фолликулов).

Тактика: разъяснение и смена причёски на щадящую — главный и часто достаточный шаг. Чем раньше снято натяжение, тем полнее восстановление.

Трихотилломания

Расстройство выдёргивания волос (в DSM-5 — из группы повторяющихся действий, ориентированных на тело). Неровные очаги с угловатыми границами и волосами разной длины из-за обламывания; типично в зоне, доступной доминантной руке; возможен «тонзурный» рисунок. На трихоскопии — обломки разной длины, «пламевидные» волосы, V-признак, «тюльпановидные» волосы, волосяная «пудра», свёрнутые волосы.

Нюанс: ребёнок и родители нередко отрицают выдёргивание, а при локализованной форме диагноз труден; дифференцируют с гнёздной алопецией, грибком, тракционной формой. Ведение: доброжелательно, без обвинения; поведенческая терапия (тренинг реверсии привычки) и когнитивно-поведенческая терапия, работа с тревогой/стрессом, при необходимости — направление к психологу/психиатру. У младших детей нередко доброкачественна и самоограничена; у подростков до двух третей имеют сопутствующие тревогу, депрессию или ОКР. При стойких/тяжёлых формах применяют кломипрамин, СИОЗС, а также N-ацетилцистеин (модулятор глутамата). Это поведенческая, а не «кожная» проблема, и давление усиливает её.

Андрогенетическая алопеция у подростка

У подростков возможна ранняя андрогенетическая (по женскому/мужскому типу) алопеция: постепенное диффузное поредение и миниатюризация стержней (отсюда разнокалиберность волос), у девочек — расширение центрального пробора («ёлочка», шкала Ludwig); ранние признаки выявляют примерно у 14% мальчиков 15–17 лет. Часто отягощён семейный анамнез; иногда состояние «демаскируется» телогеновым выпадением. Ранний дебют, тяжёлое течение или признаки гиперандрогении у девочки — повод на эндокринологическое обследование (СПКЯ, гиперандрогения) и расспрос о вирилизации и менструальном цикле. Лечение off-label — топический миноксидил (предпочтительно 5%, 2% — альтернатива), эффект не раньше 6–9 месяцев ежедневного применения; в первые недели возможно временное усиление выпадения, а отмена ведёт к резкому сбросу отросших волос. Важна психосоциальная поддержка.

Нутритивные дефициты

Дефицитное питание бывает причиной выпадения и изменения качества волос — в развитых странах это встречается при мальабсорбции, жёстких элиминационных диетах (например, при подозрении на пищевую аллергию), пренебрежении/жестоком обращении и продовольственной необеспеченности. Волос при этом тонкий, тусклый, светлый.

• Белково-энергетическая недостаточность (квашиоркор, маразм): «флаговый признак» — чередование тёмных и светлых полос по длине волоса — патогномоничен для квашиоркора.
• Дефицит цинка: алопеция + папулосквамозно-пустулёзная сыпь вокруг рта и в аногенитальной области (энтеропатический акродерматит).
• Дефицит железа: ассоциирован с телогеновым выпадением.
• Дефицит витамина C: фолликулярный гиперкератоз, геморрагии и «штопорные» волосы.

Открытое превью

Полный разбор доступен в личном кабинете

В открытом доступе оставили начало разбора, чтобы материал находился в поиске и помогал оценить качество подхода. После входа откроются все разделы, таблицы, источники и клинические связки внутри платформы.

Войти и открыть полностью Зарегистрироваться